合基金預警監控方案
為保證新農合基金運行平穩安全，防止基金風險，通過加強對基金運行日常監管和資金風險預警，及時采取有效的基金監管措施，保證實現合作醫療基金收支平衡，略有節余的目標，特制定本方案。
一、加強基金運行日常監管
（一）發揮農合駐院代表在基金監管的作用。駐院代表每天要監控住院病人情況，核對住院信息、審核住院費用清單，巡查病人。發現異常情況的，要及時與醫院經管科室和醫務人員核實情況，并做好核實結果記錄。發現不符合指征住院、掛床和不合理檢查、不合理用藥情況的，及時向醫院反饋，及時整改。農合管理中心要統一駐院代表工作規范，加強對駐院代表工作的監管和指導，每周向區農合辦報送異常情況匯總表。
（二）建立病歷抽查制度。農合管理中心每個季度抽查各定點醫院病歷10—20份，組織醫療專家集中評閱，通報檢查結果，對發現的不合理醫藥費用，按照合作醫療定點醫院服務協議規定處理。
（三）建立醫藥費用通報制度。每月定期向定點醫院發布醫藥費用和補償情況，預警超支情況，及時為醫院自我調整提供參考。
二、建立基金風險預測預警機制
農合管理中心根據農合基金收支計劃和各定點醫院以往醫療費用情況，設置全區和各定點醫院每個月基金風險預警參考指標（警戒線），每個月基金運行情況與預警參考指標對比，提前了解并預測農合基金運行風險情況，并根據預測情況做出及時應對措施，以保證基金的安全。
各項指標在警戒線以內的，基金運行安全；各項指標超出警戒線4％以內的，要采取適當的控制措施；各項指標超出警戒線4％以上的，要采取嚴厲的控制措施。
（一）超過月度警戒線4％以內：具體分析各醫院基金使用情況，分析異常數據產生原因，及時向有關醫院反饋情況，要求定點醫院采取措施嚴格控制農合醫療費用的不合理增長，加大日常監管力度；
（二）超過月度預警線4％以上：對具體超支醫院加大病歷抽查和日常監管力度，組織專家到醫院進行檢查，抽查當月病歷50％以上，發現存在違規或不合理診療行為的，嚴肅處理，按照“協議”扣減相關費用，并通報批評。
三、建立風險金啟動機制
第三季度對全年的基金運行總體情況進行評估和年度風險預測。如果通過預測，發現基金存在超支的可能性，向區財政局和區政府申請啟用風險金，并加強基金使用的監控，每月都要抽查10％以上的病歷進行分析，將基金控制效果不明顯的定點醫院列為重點整改單位，并通報批評。
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