調(diào)解申請書

時間：2023-03-20 19:04:08 申請書

調(diào)解申請書匯編九篇

　　在現(xiàn)在社會，申請書使用的次數(shù)愈發(fā)增長，我們可以將自己的愿望和請求寫進申請書里。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！下面是小編幫大家整理的調(diào)解申請書9篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

調(diào)解申請書匯編九篇

調(diào)解申請書篇1

　　一、患方當(dāng)事人基本情況

　　患者姓名性別年齡

　　身份證號電話家庭住址

　　委托代理人姓名電話與患者關(guān)系

　　二、申請調(diào)解的糾紛事實：

　　某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機構(gòu)進行診治，某某醫(yī)療機構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準(zhǔn)針對患者病癥給出了建議。患者謹(jǐn)遵遺囑進行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎××××,導(dǎo)致患者××××。

　　三、申請調(diào)解的爭議要點及理由：

　　針對上述案件事實，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯，導(dǎo)致某某患者××(寫結(jié)損害結(jié)果)，侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的損害是由于乙方的過錯而造成的，故現(xiàn)請求醫(yī)方賠償患者的.損失

　　四、申請調(diào)解的賠償金額：

　　本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等

　　特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。

　　申請人：患者姓名

　　申請日期：某年某月某日

調(diào)解申請書篇2

　　申請人:北京市海淀區(qū)XX有限公司

　　法定代表人:XX,總經(jīng)理

　　住所地:北京市海淀區(qū)華域大廈A座21樓

　　被申請人:王XX,男,1977年12月3日生,漢族,云南省昆明市人,住昆明市五華區(qū)xx村二組,身份證號碼:530XXXXXX。

　　申請事項:

　　一、強制執(zhí)行被申請人王XX按照(20xx)五法黑民初字第32號《民事調(diào)解書》確定的還款義務(wù),支付所欠債務(wù)的余款50000元人民幣,并支付違約金30000元。

　　二、強制執(zhí)行被申請人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的'逾期還款利息共計人民幣2800元。

　　三、強制執(zhí)行被申請執(zhí)行人自(20xx)五法黑民初字第32號《民事調(diào)解書》確定的履行期限屆滿之日起至還清款項之日止的遲延履行期間的債務(wù)利息。

　　四、強制執(zhí)行由申請人預(yù)交的訴訟費人民幣1232元。

　　五、案件執(zhí)行費由被申請人王XX承擔(dān)。

　　事實和理由:

　　申請人訴被申請人借款合同糾紛一案,由五華區(qū)人民法院于20xx年10月29日開庭審理。案件在法官的主持下調(diào)解成功,雙方當(dāng)事人當(dāng)場簽收了五華區(qū)人民法院作出的

　　(20xx)五法黑民初字第365號《民事調(diào)解書》。調(diào)解書中確定被申請人應(yīng)償還的借款金額為680000元,被申請人王XX應(yīng)于20xx年11月30日前償還400000元,并于20xx年12月10日前償還余款280000元,逾期不履行還款義務(wù)的,需另行承擔(dān)違約金人民幣30000元,未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調(diào)解書生效后,被申請人王XX在20xx年11月30日前并未償還欠款,之后于20xx年12月10日向申請人償還欠款人民幣630000元。余款50000元人民幣至今未付。

　　綜上,為維護申請人合法權(quán)益,維護法律尊嚴(yán),特向貴院申請強制執(zhí)行。

　　此致

　　昆明市五華區(qū)人民法院

　　申請人:北京市海淀區(qū)XX有限公司

　　二〇XX年三月七日

調(diào)解申請書篇3

xx縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及（20xx）臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的.犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止?fàn)帲槕?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進行調(diào)解。

　　特此申請。

　　xx縣公安局xx派出所

　　申請人：李xx

　　20xx年02月27日

調(diào)解申請書篇4

xx縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止?fàn)帲槕?yīng)目前我國的.“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進行調(diào)解。

　　特此申請。

　　此呈

　　xx縣公安局xx派出所

　　申請人：xx

　　20xx年02月27日

調(diào)解申請書篇5

****交警隊：

　　(當(dāng)事人姓名)***，性別**，年齡****，身份證號****************，聯(lián)系電話**********，住址或單位****************

　　于****年****月***日***時***分，在************發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償進行調(diào)解。

　　請求事項

　　1......................................................

　　2......................................................

　　3.......................................................

　　申請人****

　　年***月***日***

調(diào)解申請書篇6

　　甲方：醫(yī)院

　　地址：聯(lián)系電話：

　　乙方：性別：年齡：身份證號碼：

　　住址：聯(lián)系電話：

　　與患者關(guān)系：郵政編碼

　　□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬：

　　（如果不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成xxx醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養(yǎng)人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費用。

　　二、甲方在調(diào)解書生效后（法院下達調(diào)解書后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的`全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。

　　三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。

調(diào)解申請書篇7

　　一、醫(yī)方當(dāng)事人基本情況

　　醫(yī)方當(dāng)事人單位名稱地址

　　法定代表人姓名職務(wù)電話

　　委托代理人姓名職務(wù)電話

　　二、申請調(diào)解的糾紛事實：

　　三、申請調(diào)解的爭議要點及理由：

　　四、申請調(diào)解的賠償金額：

　　特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。

　　擴展

　　醫(yī)療事故調(diào)解如何進行?

　　當(dāng)今社會醫(yī)療事故頻發(fā)，醫(yī)患關(guān)系也更加緊張。當(dāng)醫(yī)療事故發(fā)生后，我們要正確處理好醫(yī)患關(guān)系，緩和醫(yī)患之間的沖突，那么醫(yī)療事故調(diào)解如何進行呢?將在下文中為大家講解。

　　醫(yī)患雙方和解過程中應(yīng)注意的問題

　　(一)注意區(qū)分醫(yī)療事故技術(shù)鑒定前的調(diào)解和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定后的調(diào)解

　　《醫(yī)療事故處理條例》第47條規(guī)定，醫(yī)患雙方制作的協(xié)議書，應(yīng)當(dāng)載明雙方當(dāng)事人的基本情

　　況和醫(yī)療事故的原因、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等，并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書上簽名。但是在實際工作中，協(xié)議書基本上無法載明這些事項，尤其是“醫(yī)療事故的原因”、“雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級”兩項內(nèi)容。因為按照條例規(guī)定，只有醫(yī)學(xué)會才是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的合法組織，其他任何個人和組織均無權(quán)鑒定或者認(rèn)定醫(yī)療事故。如果醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療事故爭議糾紛，在沒有提交醫(yī)學(xué)會進行鑒定之前，顯然無法確定是否屬于醫(yī)療事故，此時雙方協(xié)商解決，無法在協(xié)議書上載明事故的原因和事故等級，否則就只能理解成當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療糾紛必須在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之后進行，這樣理解，既不符合法律規(guī)定，也不利于糾紛便捷處理。因此，作者理解，這項規(guī)定只能適用于已經(jīng)進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的案件。

　　(二)在協(xié)商過程中最好要求患方有懂醫(yī)的人員參與

　　雙方自行和解成功之后，一方反悔再次起訴，往往導(dǎo)致糾紛久拖不決，不利于民事爭議的處理。其中患方提起訴訟的最常見理由就是雙方和解中，患方對有關(guān)內(nèi)容存在重大誤解，協(xié)議內(nèi)容顯失公平，因而要求對協(xié)議撤銷或者變更協(xié)議內(nèi)容。為了避免這種結(jié)果出現(xiàn)，在協(xié)商中，最好要求患方有懂醫(yī)的人員參與，如果患方有懂法的人員參與更好。這樣可以最大限度地保證調(diào)解協(xié)議的`效力。

　　(三)調(diào)解協(xié)議附加條款——排除一方當(dāng)事人再次主張協(xié)議，否則協(xié)議無效

　　在實踐工作中，經(jīng)常遇到調(diào)解協(xié)議生效后，患方拿到醫(yī)方的“補償”后，再次向法院提起訴訟，要求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。在訴訟中，他們常常主張，患方此前給予的“經(jīng)濟補償”，與事故爭議無關(guān)，調(diào)解協(xié)議屬于醫(yī)療機構(gòu)自愿贈與，不能計算在法院的判決額內(nèi)。對此，如果調(diào)解協(xié)議中有排除訴訟的約定，即使法院認(rèn)定雙方當(dāng)事人的調(diào)解協(xié)議是醫(yī)療機構(gòu)的自愿贈與，也應(yīng)屬于附條件的贈與，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第190條的規(guī)定，附條件的贈與，如果接受贈與的一方不能滿足贈與方提出的條件和要求，贈與行為可以撤銷。這樣可以為醫(yī)療機構(gòu)減少不必要的損失。

調(diào)解申請書篇8

　　患方當(dāng)事人基本情況：

　　申請調(diào)解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當(dāng)事人與患者關(guān)系。

　　申請調(diào)解的`爭議要點、醫(yī)療損害責(zé)任及理由：

　　申請調(diào)解的索賠金額：

　　特申請XXX市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。

申請人：

申請日期：年月日

調(diào)解申請書篇9

　　申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)私營業(yè)主聯(lián)系方式單位或住址杭州寶侖會議服務(wù)有限公司被申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式單位或住址糾紛簡要情況申請人于20xx年1月3日因臨產(chǎn)，到*******醫(yī)院就診，并于當(dāng)晚進行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后申請人恢復(fù)不佳，先是發(fā)生嚴(yán)重腸梗阻，后于術(shù)后第五天（1月8號）發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口嚴(yán)重感染（從內(nèi)部化膿），導(dǎo)致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經(jīng)受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術(shù)孕婦，多住了一個多月的'院，這期間整個家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復(fù)上，病人及家人也因此無法工作和經(jīng)營，經(jīng)濟損失嚴(yán)重。而這一個多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補的。另外，院方及其醫(yī)務(wù)人員對下列問題，至今也未給申請人一個滿意答復(fù)：

　　1、術(shù)后六小時內(nèi)，整包注射液將被褥浸透無人問津。事后發(fā)現(xiàn)，護士蠻橫要求尚處于麻醉狀態(tài)的病人自行爬到隔壁病床；

　　2、申請人腸梗阻最嚴(yán)重的5號晚上18點至24點六個小時期間，曾先后六次去找過值班醫(yī)生，均無人過來，導(dǎo)致次日申請人腸粘連，腹腔積液發(fā)生；

　　3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術(shù)態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，術(shù)后很長一段時間未來查問患者病情及恢復(fù)情況。

　　當(dāng)事人申請事項：

　　1、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員賠禮道歉；

　　2、等共計人民幣4萬元；

　　3、劃撥5萬元專款作為醫(yī)院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會弱勢群體。

　　人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進行調(diào)解。

申請人（簽名蓋章或按指印）

年月日

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