重癥醫保申請書范文
蔡甸區醫保辦：
本人梁慧，生于20XX年7月6日，女，患風濕性心臟病已有32年。因為患病時間長且病情嚴重，被醫生診斷為心臟病重癥患者。醫生說不能再采取保守治療，必須進行手術治療。20XX年2月，我在武漢市協合醫院接受了主動脈瓣和二尖瓣雙瓣置換手術。手術雖然成功，但是由于我的身體太差，又接受了這么大的手術，恢復很慢，后期仍需大量的時間、金錢來恢復，再加上上次置換雙瓣需要終身服用抗凝的藥，特此向醫保辦提出重癥醫保申請。
申請人：梁慧
20xx年2月4日
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