病危通知書樣本
范文一
病室 床號 住院號
姓名 性別 年齡
入院日期 診斷
主管/值班醫師簽名 值班護士簽名
通知發送方式
面交 簽收人簽名 與病人關系
電話 聯系人 與病人關系
通訊地址 電話號碼
發送時間 發送人簽名
范文二
親屬：
患者 性別 年齡 床號 病案號
診斷為 現在我院住院治療，雖經積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。
盡管如此，我們仍會積極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”后立即告訴我科。
醫師簽名： 日期： 年 月 日 時 分
親屬簽名：
親屬與患者的關系：
身份證號碼： 日期： 年 月 日 時 分
醫院 科
(本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份)
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