臨時安全協議書

時間：2022-07-06 11:41:45 協議書

臨時安全協議書合集5篇

　　在充滿活力，日益開放的今天，越來越多地方需要用到協議，簽訂協議能夠保證雙方合作愉快。協議的注意事項有許多，你確定會寫嗎？以下是小編精心整理的臨時安全協議書5篇，希望能夠幫助到大家。

臨時安全協議書合集5篇

臨時安全協議書篇1

　　為進一步貫徹落實“安全第一，預防為主”的安全生產方針，確保工程分包項目臨時用電安全，依照國家安全生產法及安全管理標準以及《北京市施工現場管理法規及文件匯編—臨時用電部分》和中建一局集團《工程項目安全生產標準—臨時用電部分》、《ＪＧＪ４６－20xx 施工現場臨時用電安全技術規范》、《北京市安全操作規程-臨時用電部分》《北京市建設工程施工現場安全防護標準-臨時用電部分20xx年》《中建一局臨時用電配電箱標準圖冊》，為強化安全管理，確保項目施工人員的安全與健康，施工生產的順利進行，就（），經雙方協商一致，同意簽訂本協議書。

　　甲方：（以下簡稱甲方）

　　乙方：（以下簡稱乙方）

　　一、工程概況：

　　工程名稱：

　　工程地點：

　　分包項目開工日期：

　　分包項目竣工日期：

　　二、供、受電方式：

　　1、供電方式：從甲方變壓器或指定配電箱一側引出供電電源線。（可根據現場實際情況約定）

　　2、受電方式：乙方在甲方供電電源線以下安裝電度表及漏電開關用電系統。（可根據現場實際情況約定）

　　三、安全責任：

　　1、甲方責任：

　　1.1向乙方提供施工生產及臨時生活照明電源KW。

　　1.2向乙方提供電源配電系統資料；保障和維護所提供電源（乙方電度表以上）的安全，并及時處理發生的故障。

　　1.3用電期間，事故停電或者其它原因停電，應及時通知乙方，并及時安排恢復供電。

　　2、乙方責任：

　　2.1負責本單位管轄范圍內（自乙方電表及以下）的用電安全。

　　2.2確保本單位用電負荷總容量在1.1條款規定負荷內，禁止超負荷用電。

　　2.3嚴格執行《施工現場臨時用電安全技術規范》（JGJ46－20xx）、北京市地方標準和甲方關于臨電使用的各項規章制度，確保本單位管轄范圍內（自乙方電表及以下）的電氣系統與甲方電源系統相容，保障整個現場臨時用電系統的安全。

　　2.4本單位管轄范圍內（自乙方電表及以下）臨時用電系統的施工、管理應由相應等級的專業電工完成，禁止非電工從事應由電工完成的工作。

　　2.5未經甲方同意，乙方不得以任何形式向第三方提供電源，在乙方管轄范圍內，發現非本單位人員擅自用電者，乙方應予以制止或拆除。

　　2.6發生有礙整個系統安全的隱患或問題后，必須立即向甲方報告。需要甲方所提供電源停電配合的，提前向甲方申請，經甲方同意并由甲方人員完成（因緊急情況需要除外）。

　　2.7得到甲方停電通知或發現現場臨時停電后，乙方應主動切除本單位所有用電負荷，以防止因突然來電造成事故。

　　2.8認真貫徹執行上級及甲方有關文明安全施工的規定，服從甲方對現場臨電的統一管理要求，加強本單位臨時用電管理、規范現場電氣設施及防護設施，完善內業資料。

　　2.9乙方使用的所有關電氣設備、材料、電動工具、配電設備等必須經過甲方驗收合格后方可在施工現場使用，不使用國家明令淘汰和施工現場禁止使用的電氣設備、材料。

　　2.10乙方在對本單位現場人員進行安全教育過程中應對安全用電做出專項教育，并將教育記錄報告甲方備案。

　　2.11因乙方違反有關規范、標準、規定及本協議，引發電氣災害事故，造成經濟損失或人員傷害的，一切責任、經濟損失由乙方承擔。

　　四、對分包單位的規定：

　　1、分包單位都應設一名臨時用電施工管理人員，負責本單位的機械設備、臨電工程。保證施工生產用電安全，分包單位必須有兩人以上的專業維修電工，負責本單位責任區域的臨電維修、維護、保養工作，專業電工操作時應穿戴好相應的勞保用品，使用絕緣良好的工具進行電器安裝、拆、接、停、送電工作，在進行上述工作時，必須按照安全操作規程順序、臨時用電作業規范和所做工程項目的用電設備容量，正確匹配選擇電器材料。

　　2、總配電箱、分配電箱、開關箱的裝設，均按三項五線制供電和三級供電逐級保護的規范執行。各種電源線的敷設及間距應嚴格按規程規范進行，防護措施、設施完善、標準。具體規定如下：分配電箱（二級箱）至開關箱（三級箱或流動箱）30米。開關箱與控制的設備之間的一次電源水平距離，固定設備不得大于3米（含3米），移動設備（含手持電動工具）不得大于5米（含5米）。施工現場的所有配電箱、開關箱、流動控制箱均應安放在干燥通風良好的場所，不準安放在有嚴重損傷作用的.煙氣、蒸氣、液體浸濺及熱源烘烤處，更不得安裝在易受外來固體物撞擊和強烈震動的場所，否則，必須做特殊處理。

　　3、認真執行“安全第一，預防為主”的方針，所屬分包的機械設備、電氣設備必須有明顯的工作零線端子或保護零線端子，為避免誤接，兩種端子板必須有明顯的標識。各種機械設備的金屬外殼、電箱托架、箱門及箱內電氣安裝板必須做好保護接零（地），各種電源線壓線時必須使用壓線鼻子，壓接牢固。

　　4、分包單位的用電工程必須嚴格按規范執行，每臺用電設備必須執行“一機一閘，一箱一漏”的原則，禁止一個控制開關同時控制兩臺及兩臺以上的用電設備（含插座）并確保箱內開關、電器必須在任何情況下均可使用電設備實施隔離。

　　5、分包單位的用電設備，除必須做保護零線外，還必須在設備負荷線的首端設臵漏電保護器，為保證用電安全，漏電保護器應裝設在配電箱內電源隔離開關的負荷側。

　　6、漏電保護器、電箱必須使用中建一局指定廠家產品。開關箱內的漏電保護器的額定漏電動作電流不得大于30mA,額定漏電動作時間不得大于0.1S，潮濕和有腐蝕介質場所必須使用防濺型漏電保護器，其額定漏電動作電流不得大于15mA，額定漏電動作時間不得大于0.1S。

　　7、分包單位所屬的控制箱、流動箱應保持干凈整潔，箱內不準存放任何雜物，機械設備的開關電器應經常清理，不得受油污和雨水的侵蝕，配電箱、控制箱周

　　圍1米內不得存放任何物料，使用的電源線必須保證絕緣良好，不準使用絕緣層老化脫落、破損斷裂的電線電纜。

　　8、施工現場的局部照明用電必須使用36V的安全電壓，局部照明應使用符合安全標準的行燈（橡膠手柄手把燈），手把燈的燈頭、開關等零部件必須保證完好、靈敏，燈罩、燈傘穩固。手把燈的一次電源線必須使用三芯橡套電纜，使用行燈的人員應特別重視線纜的敷設、支掛及保護措施，防止線纜被物壓、水浸泡造成損壞線纜發生事故。

　　9、地下室、潮濕場所或金屬容器內使用的照明電源必須使用12V的安全電壓。作業人員必須穿戴相應的勞保用品（絕緣鞋、絕緣手套、工作服）使用相應的絕緣工具，并設專人進行監護。

　　10、夜間施工照明使用的碘鎢燈必須符合下列規定：碘鎢燈必須使用密閉式的燈頭；室內架設高度不得低于2.4米；室外架設高度不得低于3米；一次電源線（三芯橡套電纜）長度不得大于5米；使用的插頭、插座必須匹配吻合連接；禁止使用塑料線及塑料護套線。碘鎢燈使用時放臵的位臵應選擇即安全又防火的場所，周圍的易燃、易爆必須清除干凈，不能清除的必須采取有效的防護措施，否則禁止使用碘鎢燈。

　　11、所用電源線都應使用合格絕緣電纜線，不準使用雙股或多股塑料線、絕緣層老化失效的電源線。各種電源線應保證絕緣良好，敷設線路安全可靠，線路支掛敷設防護措施得當；在用電場所應是看不見明線、消滅拖地線，特別是電源線穿過現場道路、消防通道、坑、溝、槽和圍墻邊沿等危險場所；必須加設套管或采取其他的可靠保護措施。預防因人踩物壓、冰雪、水淹浸泡致使電源線受到損壞，導致觸電事故發生。

　　五、補充協議：

　　1、分包單位特種（電工）作業人員必須經過專業安全技術培訓考核，持《全國或北京市特種作業操作正式證》準許上崗作業.

　　2、分包單位必須按總包方的要求購買重要勞動保護用品（臨電），同時為各自的施工人員配備合格的重要勞動保護用品，分包單位所有購買的重要勞動保護用品必須是中建一局集團指定產品（臨電），并嚴格按照《中建一局集團臨時用電配電箱標準圖冊》、《ＪＧＪ４６－20xx施工現場臨時用電安全技術規范》進行管理；分包單位不得擅自采購和使用非定點產品。所有進場的重要（臨電:二級配電箱、開關箱、設備控制箱必須與甲方施工現場供電系統使用同一廠家產品）勞動保護用品必須經甲方安全部門及材料部門驗收合格后方可使用；

　　3、分包單位必須根據工程難易程度和技術復雜性配備足夠電氣維修和值班人員，明確職責，并建立電工值班制度，確定電氣維修和值班人員�，F場各類配電箱和開關箱必須確定檢修和維護責任人。

　　4、電工的工具、防護用品及電氣設備檢驗報告和合格證必須及時上報甲方安全部門備案。

　　本協議自年月日起，至雙方書面解除用電協議止。本協議書一式三份,雙方各持一份,甲方安全部門留存一份。

　　甲方單位（蓋章）乙方單位（蓋章）

　　甲方負責人簽字：乙方負責人簽字：

　　年月日年月日

臨時安全協議書篇2

　　總包方：北京城建七公司勞動關系學院項目部

　　甲方：

　　乙方：

　　為落實腳手架拆除工程的安全文明施工管理要求，確保腳手架拆除工程的順利進行，經甲、乙雙方共同協商，同意明確如下協議。甲方：

　　一、應積極組織和督促乙方開展安全拆除腳手架工作，加強拆除施工生產的指揮和協調。

　　二、劃分拆除作業區，周圍拉設警戒線和豎立警戒標志，警戒區域嚴禁非作業人員入內。

　　三、對腳手架拆除前檢查吊運機械是否可靠，吊運機械不允許搭設在腳手架上。

　　乙方：

　　一、所有高處作業人員應嚴格按照高處作業安全規定執行，上崗后先檢查，加固松動部位和施工電梯料臺口架子的加固工作，確保施工電梯正常安全運作，如有疏忽或加固不到位，由此而產生的一切不良后果，乙方應承擔全部責任。

　　二、應清除腳手架各層留下的材料、物件及垃圾塊，清理物品安全輸送至地面，嚴禁高處拋扔，如盲目蠻干違反有關規定，由此而產生的一切不良后果及費用由乙方負全部責任，若鋼管扣件因拋扔造成損壞而無法歸還給租賃公司的`，由乙方照價賠償。

　　三、在腳手架拆除過程中不能碰壞門窗、護欄、落水管等物品，也不能損壞已做好的地面和墻面，如損壞嚴重，由此而產生的一切經濟損失和費用均由乙方負責賠償責任。

　　四、拆除時統一指揮，上下呼應，動作協調，當解開與另一人有關的結扣時，應先通知對方，以防墜落，如違反規定由此而產生的一切后果乙方自負。

　　五、腳手架拆除程序，應由上而下逐層按部拆除，先拆防身桿、腳手板和橫向水平桿，并依次拆剪刀撐的上部扣件及接桿，拆除全部剪刀撐拋撐以前，必須搭設臨時加固斜支撐，預防腳手架傾倒，未按規定要求做產生的一切費用責任乙方自負。

　　六、應積極配合甲方其他班組的修補工作，不得擅自提前拆除修補所需的腳手架，如延誤由此而產生的額一切費用均由乙方負責。

　　七、運至地面的材料應按指定地點分類堆放，當天拆當天清，不能延誤甲方下道施工工程。

　　本協議一式三份，甲方執二份，乙方執一份。

　　以下無正文

　　甲方簽字：乙方簽字：

　　日期：年月日日期：年月日

臨時安全協議書篇3

　　甲方：中鐵建設集團**分公司**項目部

　　乙方：

　　為貫徹“安全第一、預防為主”的方針，明確甲乙雙方的臨電安全管理責任，切實做好**項目的臨電安全管理，根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國建筑法》、《-0中華人民共和國安全生產法》、《建設工程安全生產管理條例》、《施工現場臨時用電安全技術規范》（JGJ46-20xx）、《建設工程施工現場供用電安全規范》（GB50194-93）、地方、公司及本項目的臨時用電安全生產管理規定，認真落實安全生產責任制，確保**項目安全管理目標的實現，同時依據甲乙雙方合同要求，特簽訂此臨時用電安全管理協議書。

　　一．說明

　　1.甲乙雙方應根據合同及本協議要求，分別認真做好各自的臨電安全管理工作，最大限度減少和杜絕各類電氣傷亡事故的發生。

　　2.甲乙雙方在履行法律法規要求的安全職責過程中，需要甲乙雙方合作共同完成的工作，甲乙雙方必須嚴格按照協議約定的工作程序執行，確保法律法規要求的職責得到落實

　　3.甲乙雙方依據國家地方法律法規、合同及本協議內容在施工過程中留存的書面記錄，做為甲乙雙方履行各自安全職責的主要證據。

　　二．責任劃分原則：

　　甲乙雙方分別作為獨立的法人單位，均必須嚴格執行有關臨電安全的法律、法規、標準、規范要求作為法人單位應當履行的責任，切實加強各自單位臨電安全管理工作，健全各自的臨電安全管理體系。

　　三．甲方責任：

　　1.甲方嚴格執行《施工現場臨時用電安全技術規范》（JGJ46-20xx）、《建設工程施工現場供用電安全規范》（GB50194-93）及國家、地方、甲方上級單位等相關法律法規、規范標準、規定等要求，監督現場所有施工單位遵照執行。

　　2.甲方電氣專業人員應熟悉施工現場臨時用電的技術、操作、使用、安全等相關知識和要求，定期組織對現場用電線路及設備進行檢查。

　　3.甲方負責提供用電電源及從箱變到二級配電箱的配電系統設施，負責組織臨電施工人員按照規范要求安裝從箱變到二級配電箱的配電系統，組織其驗收并上報電氣安全主管部門。

　　4.因甲方提供配電設施自身質量問題造成的設備和線路電氣事故，由甲方承擔主要責任。

　　5.甲方負責現場從箱變到二級配電箱的.配電設備、線路的運行、維護、檢修及監督管理，保證以上配電系統的正常安全運行，并定期對以上設施監督檢查。

　　6.從二級配電箱以下（包括從二級配電箱接出的電纜）的所有配電設施由所用電單位負責提供，甲方負責對其進行監督管理。

　　7.甲方定期對乙方施工人員進行臨時用電安全常識教育。

　　8.甲方負責按照《施工現場臨時用電管理規定》對各施工單位進行監督管理，對違反規定的施工單位按照《施工現場臨時用電管理規定》進行處理。

臨時安全協議書篇4

　　甲方：xxx建設開發總公司

　　乙方：xxx裝飾工程股份有限公司

　　為確保工程順利進行，依據總包與分包安全生產用電協議如下：

　　一、現場臨時用電范圍：生活區（宿舍、食堂）、施工現場

　　二、甲、乙雙方的權力、責任和義務

　　1、甲方負責對現場和生活區的總配電柜二級箱，符合規范標準要求。

　　2、甲方有權對勞務分包隊開關箱（三級箱）以及設施設備進行監督檢查，使其設施、設備符合規范要求。

　　3、生活區配電線路按規范要求做好，保證生活區用電安全。

　　4、甲方對現場人員和特殊工種的教育、考核符合實名制管理要求。

　　三、乙方的權力、責任和義務

　　1、乙方負責在現場使用的二級箱以下線路（三級開關箱）符合甲方以及北京市臨電管理規范要求。

　　2、乙方臨電管理人員應符合北京市特殊工行業要求。

　　3、乙方應對生活區用電管理進行監督、檢查、維護。

　　4、食堂的.設施應符合衛生防疫和臨電規范要求，電費計量每度為xxx元。

　　5、乙方對現場設置的所有線路、配電箱等不準隨意挪動，箱內電氣設備禁止隨意拆除或損壞，其中包括各類標識簽等。

　　6、活動式動力箱及照明箱必須使用合格的橡套電纜，長度不得超過30米，禁止使用塑銅線或膠紫線，線路不準拖地，嚴禁使用插線板，手動工具絕緣應良好。

　　7、禁止非電工壓接各類用電設備（如電焊機、振搗棒、打夯機、手提式電動工具及其它設備等）。

　　8、三級配電箱，配電箱內插座安裝牢固，箱體要保持整潔，每次使用完后應及時斷電清理，每臺用電設備必須有各自的專用開關，嚴禁用同一個開關控制2臺及2臺以上的用電設備。

　　9、行燈局部照明必須采用36V以下安全電壓，燈體與手柄應堅固，絕緣良好并耐熱耐潮濕。燈泡必須有金屬防護網，線路使用橡套軟電纜，手動電動工具應使用Ⅱ類工具和Ⅲ類工具，可不做保護接零，設專用開關箱內設短路，漏電保護裝置，開關箱的電源線采用橡套軟電纜，敷設與動力活動箱相同。

　　10、電焊機的一次電源線長度應不大于5米，進線處出必須設置防護罩，二次線宜采用YHS型橡皮護套銅芯多股軟電纜，電纜的長度應不大于30米，且雙線必須到位，壓接應牢固，焊把線應不得有破損、龜裂、斷口等現象。禁止使用鋼筋、鋁線、塑銅線代替焊把線，電焊機的外殼必須接零保護。作業中必須設看火人，帶用火證及滅火器，接、拆電源線必須由專業電工操作。

　　11、木工棚、鋼筋場電氣設備及機械設備必須達到三級保護、兩級漏電裝置。電鋸、電刨禁止使用倒順開關，設備必須保護接零，線路埋地或穿管敷設，保證一機一閘一箱，所有用電設備在下班時拉閘斷電，鎖好配電箱，上班前檢查設備無差錯后方可作業，禁止設備帶病或帶故障運行。

　　乙方現場使用的用電設施和機電設備應美觀、整齊。

　　本協議一式二份，經雙方簽字后生效，雙方各執一份；如與《安全生產協議書》發生矛盾之處以本協議為準。

　　xxx建設開發總公司 xxx裝飾工程股份有限公司

　　甲方負責人：乙方負責人：

　　年月日年月日

臨時安全協議書篇5

　　甲方：

　　乙方：

　　按照《中華人民共和國合同法》及其它有關法律、行政法規，遵循平等、自愿、公平和誠信原則，就乙方因生活所需，使用甲方臨時用電一事，結合本項事宜具體情況,為明確乙方在使用甲方臨電、臨時供水過程中的相關責任與義務，達成以下協議條款，希雙方共同遵守！

　　一、臨時用電安全；

　　1、甲方所提供給乙方的臨時用電主電線路由甲方負責管理，發生故障后乙方應派人無償協助甲方相關人員即時處理，乙方負責并承擔乙方接線處（含配電箱）到乙方用電器范圍內的所有線路的安全及費用。

　　2、乙方在使用過程中應該嚴格遵守相關用電安全規范，不得私拉亂接，若發生人生傷亡事故、火災事故、財產損失事故均由乙方自行負責處理，甲方不承擔任何責任及費用。

　　3、因乙方使用的臨電為甲方施工用電，電壓、電流強度隨甲方用電器啟動或電網電壓、電流強度而變化，可能導致乙方用電設施損壞或財產、人身傷亡事故，甲方不承擔任何責任及費用。

　　4、因電網或甲方自行安排停電，恢復供電時甲方不另行通知乙方，乙方在停電間歇不得隨意接拆線路或用電器，否則發生人生傷亡及財產損失事故均由乙方自行承擔，甲方不承擔任何責任及費用。

　　5、根據規定，乙方必須設置地方計量單位檢測合格的電度表，甲方對其計量表有異議時可要求乙方重新更換，乙方不得阻止。

　　6、乙方至少應配備一名具有國家認可相關操作技能電工負責乙方區域內日常臨時用電安全管理工作，并接受甲方機電人員管理，費用由乙方承擔。

　　7、甲方提供給乙方臨時用電乙方只能作為生活及照明用電，不得另作他用或向第三方提供用電，也不得用作施工用電。乙方不得使用大功率用電器。若因乙方使用不當，給甲方電線路，用電設施、變壓器、人身財產造成損失由乙方承擔全部責任。

　　8、乙方嚴禁使用掛鉤線、破股線、地爬線和絕緣不合格的導線接電。

　　9、乙方應按規定安裝漏電保護器；乙方未按要求安裝漏電保護器、私自解除已安裝的漏電保護器及擅自調整漏電保護器整定值，而引起的事故責任由乙方負責。

　　二、臨時用水：

　　1、乙方臨時用水由乙方在甲方指定接水口連接引水，并按要求設置經相關機構檢驗合格的計量表，經雙方確認后方可安裝，甲方對其計量表有異議時可要求乙方重新更換，乙方不得有異議。

　　2、甲方提供給乙方臨時用水乙方只能作為生活用水，不得另作他用或向第三方提供用水，也不得用作施工用水。在使用過程中乙方應保護好甲方提供給乙方的主水管道不被破壞，若因管道發生故障乙方應無償派人協助甲方共同及時解決。

　　三、其它：

　　1、經雙方共同協商，為確保雙方各項責任、義務的順利履行，雙方約定乙方至合同簽訂之日起向甲方一次性繳納履約保證金人民幣20000元；待合同終止后，乙方履行完全部責任義務甲方無息退還乙方保證金。若在履行協議過程中乙方違約，甲方可視具體情況酌情扣除乙方保證金后無息退還乙方剩余保證金，乙方不得有任何異議。

　　2、經協商，雙方電價為：元/度；水價為元/立方；每月底由雙方相關人員共同抄表，核實，次月2日前乙方將雙方確定的上月用電用水費用上繳甲方綜合辦公室，若因乙方延期不予繳納，甲方有權終止本協議，停止向乙方供水供電，拖欠費用在乙方上繳保證金中扣除，乙方不得有異議。

　　3、甲方提供給乙方的水、電是經地方相關行政主管部門許可接入，同時也受到地方行政主管部門日常監管，若因乙方接入甲方水、電受到地方行政主管部門處罰或約束，由乙方負責協調處理，所發生的費用及罰款由乙方負責支付，甲方不承擔任何責任和費用。因乙方無力協調，甲方視具體損失如實扣留乙方所繳納的.保證金，作為彌補乙方給甲方造成的損失，并同時終止本協議。

　　4、因乙方用電、用水給第三方造成的財產損害、人身傷亡事故由乙方自行承擔，甲方不承擔任何責任及費用。

　　5、甲方提供給乙方的臨時生活用水、用電只是短期行為，隨著甲方臨時場地、設施變拆會及時中斷，甲方臨時場地、設施變拆中斷前3日提前通知乙方，乙方應做好相關中斷后準備工作，甲方中斷后乙方不得阻攔干擾甲方正當行為，否則視乙方違約，甲方可扣留乙方所繳納的保證金，作為彌補乙方給甲方造成的損失。

　　6、乙方未依照約定履行維護檢查的義務，導致電氣設備帶病運行，存在安全隱患的，甲方有權對乙方直接中止供電。

　　7、乙方臨時用電應事先向甲方書面申請，電力設備安裝、臨時用電所需電線、插頭、插座、開關應符號安全用電的要求；臨時用電期間應設專人看管臨時用電設施，用完及時拆除。

　　8、嚴禁竊電和違章用電。乙方若有竊電及違章用電行為時，每發現一次按最高用電設施負荷量的10倍進行處罰。

　　9、本協議終止日期為20xx年4月30日，因不可抗力原因（如地方主管部門要求拆除甲方臨時設施、地方糾紛、地方主管部門要求終止向乙方供電供水等）本協議即行終止，乙方不得有異議。

　　三、本協議一式三份，甲乙雙方各執1份，經雙方簽字蓋章之日起生效，至本協議約定終止日期或雙方約定終止事項出現后即行終止。

　　四、本協議發生爭議時由雙方協商解決。協商達不成一致意見可上訴至人民法院仲裁。

　　五、雙方約定本協議爭議仲裁上訴法院為重慶市九龍坡區人民法院。

　　甲方單位：

　　乙方單位：

　　甲方代表（簽字）：