勞動解除協議書合集15篇
在日常生活和工作中,需要使用協議的場合越來越多,簽訂了協議就有了法律依靠。大家知道協議的格式嗎?下面是小編精心整理的勞動解除協議書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

勞動解除協議書1
甲方:
乙方:
鑒于乙方已于xx年xx月xx日向甲方提出解除勞動關系并書面提請辭去所有職務,甲方已同意乙方的辭職申請,甲、乙雙方依據《勞動法》及相關法律法規的規定,遵照平等自愿、誠實信用、協商一致的'原則,經雙方充分協商,就雙方解除勞動關系有關事宜達成協議如下,并承諾共同遵守:
1、甲乙雙方協商一致,雙方自愿于xx年xx月xx日解除勞動關系,雙方基于勞動關系所產生的一切權利義務隨之終止。
2、雙方協商一致,甲方向乙方一次性支付經濟補償金等費用共計元(大寫:)。乙方同意并認可前述金額。
3、甲方支付上述款項后,甲乙雙方不存在任何經濟糾紛及勞動爭議,包括但不限于工資、經濟補償金等各個方面。
4、乙方應當于xx年xx月xx日前辦理完畢工作移交,歸還借用甲方的財產、結清財務賬目和離職等各項手續。
5、經乙方確認,乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利,在甲方工作期間的所有薪酬福利、報銷等已結算完畢,雙方不存在任何糾紛,乙方承諾不再就勞動關系等各項內容向甲方主張任何權利。
6、乙方承諾并確認:自甲方依據雙方于xx年xx月xx日簽訂的《解除勞動關系協議書》,向乙方支付該協議中所約定的全部款項后,乙方與甲方及甲方的總分公司、母子公司及其他所有關聯公司均已解除勞動關系,乙方與上述公司均不存在任何經濟糾紛及勞動爭議糾紛,乙方不得以任何形式向上述公司主張任何權利。
7、如乙方違反本承諾,愿以《解除勞動關系協議書》中所約定的甲方應當支付的全部款項的雙倍金額作為違約金,賠償甲方。
8、任何一方不得將本協議的任何內容向任何第三方透露,否則違約方應當向守約方支付元違約金作為賠償。
9、本協議簽訂后甲方應于個工作日內,將本協議所約定的所有款項支付至乙方指定賬戶。
戶名:
帳號:
開戶行: 。
11、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。本協議一式兩份,雙方各執一份,具有同等法律效力。
甲方(蓋章):
____年______月______日
乙方(簽字):
____年______月______日
勞動解除協議書2
甲方:
乙方:
甲乙雙方于____年____月____日簽訂為期____年的勞動合同,現甲乙雙方同意解除勞動合同關系。經雙方協商一致,簽訂本協議如下:
1、自____年____月____日起,解除雙方簽訂的勞動合同,雙方的權利義務隨之終止;
2、乙方工資結算至離職之日,支付時間為甲方正常發放工資時間。乙方獎金為元,差旅費、交通費、手機費等費用合計____元,以上費用均需扣除所得稅,甲方同意在乙方辦理完工作移交手續后三日內一次性支付給乙方。
3、甲方同意向乙方支付經濟補償金共計人民幣____元。(稅前)甲方同意在乙方辦理完工作移交手續后三日內一次性支付給乙方。
4、甲方為乙方繳納基本養老保險金、基本醫療保險金、失業保險金、工傷保險金、生育保險金、住房公積金至____年____月____日止。
5、甲方根據相關勞動法規和規定,向乙方提供勞動合同解除的.證明并辦理相關退工手續;
6、乙方應當于本協議簽訂后3日內妥善辦理所有工作移交手續,離職后不得作出有損公司名譽或利益之行為。
7、乙方應為所掌握的甲方之任何商業秘密(包括本協議內容)進行保密,不得泄露給任何第三方,否則應向甲方支付違約金____元。
8、甲乙雙方之間無任何競業限制協議,合同解除后,乙方無需履行任何競業限制義務。
9、本協議是解決雙方之間勞動爭議的所有安排和規定,雙方之間不再存在其他任何勞動爭議。
此協議書一式三份,各份具有同等的法律效力,甲乙雙方各持一份,另一份留存乙方本人檔案。自雙方簽署之日起成立并生效。
甲方(蓋章):
乙方(簽字或蓋章):
____年____月____日
勞動解除協議書3
甲方:(用人單位)
法定代表人:
乙方:(勞動者)
身份證號:
甲乙雙方于________年____月____日簽訂勞動合同,合同期至________年____月____日,現甲乙雙方同意解除勞動合同關系。經雙方協商一致,簽訂本協議如下:
一、甲方因乙方患有精神病在規定的醫療期滿后不能從事原工作,在用人單位給其另行安排工作之后仍不能勝任的原因,依照勞動民法典規定的條件、程序,提前解除與乙方的勞動合同。
二、勞動合同于________年____月____日解除。社保、公積金繳交至________年____月止。并由甲方支付乙方一定的經濟補償金,共計____元。
風險提示:
經濟補償按勞動者在本單位工作的`年限,每滿________年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿________年的,按________年計算;不滿六個月的,向勞動者支付半個月工資的經濟補償。
勞動者月工資高于用人單位所在____市、設區的市級人民政府公布的本地區上年度職工月平均工資三倍的,向其支付經濟補償的標準按職工月平均工資三倍的數額支付,向其支付經濟補償的年限最高不超過________年。
三、雙方無違反勞動紀律、法規的行為。解除勞動合同之日前的勞動報酬(含加班工資、獎金、補貼等)已結清。乙方自愿放棄其他訴求。
四、乙方應于勞動合同解除后____日內到甲方辦理相關轉移手續,甲方應給乙方提供解除合同的相關證明。
五、本協議經甲乙雙方簽字后生效,雙方各執一份,并具有同等的法律效力。
甲方:
________年____月____日
乙方:
________年____月____日
勞動解除協議書4
甲方:
乙方:
根據《中華人民共和國勞動法》及相關法律、法規的規定,甲、乙雙方經協商一致達成本協議:
一、乙方于_______年_______月_______日入職甲方,甲乙雙方簽訂的最后一期勞動合同期限為_______年_______月_______日至_______年_______月_______日,F乙方因不能從事原工作,也不能從事由甲方另行安排的工作,根據乙方的申請,雙方同意于_______年_______月_______日提前解除勞動合同關系。
二、甲方與乙方結清以下款項:
1、至勞動合同關系解除之日止乙方醫療期工資_______元。
2、甲方發給乙方相當于_______個月工資的`經濟補償金人民幣_______元。
3、甲方向乙方額外支付相當于_______個月工資代通知金人民幣_______元。
4、甲方向乙方支付相當于_______個月工資的醫療補助費人民幣_______元。
上述1、2、3、4項共計人民幣_______元,乙方同意現金領取或由甲方支付到乙方工資帳戶中。
三、乙方應于簽訂本協議當日內向甲方交回工作服、廠牌等屬于公司的物品,甲方給乙方開具離職證明。
四、乙方承諾由其自行決定是否申請勞動能力鑒定,甲方將提供協助。
五、乙方應自本協議簽署之日起1個工作日內辦理工作交接手續,工作交接辦結時,甲方與乙方結清工資、經濟補償等費用,乙方同意此后放棄向有關機構(包括乙方、勞動部門、仲裁委和法院等)主張其它工資(含加班工資)、經濟補償、社會保險、患病待遇等相關之權利。
六、本協議一式兩份,雙方各執一份,經雙方簽字蓋章后生效。
(以下空白無正文)
甲方:
乙方:
日期:
勞動解除協議書5
甲 方:
乙 方: (員工工號: )
甲、乙雙方于 年 月日簽訂了有/無固定期限勞動合同,現由 方提出協商解除勞動合同要求,經甲、乙雙方協商一致,同意解除勞動合同,并達成如下協議:
一、解除勞動合同的日期為: 年 月 日;
二、方支付 方經濟補償金(違約金) 元;
三、 ;
四、本協議自甲、乙雙方簽字(蓋章)并加蓋甲方勞動合同專用章后生效;
解除勞動合同協議書
甲方:
乙方: 性別:
由于甲乙雙方的勞動合同尚未期滿,現乙方因個人原因于 年 月
日提出解除勞動合同,經雙方平等自愿協商,共同就解除勞動合同事宜達成以下協議:
1、雙方同意于 年 月 日解除勞動合同,工薪及福利同時截止。
2、乙方保證在本協議書簽訂之日起一周之內,按照甲方的相關規定和要求辦理完畢全部的交接手續,包括但不限于:項目的移交,資產的回收,工作的匯報,轉單的簽返,付清對甲方的應付款項,提供客戶信息等,與此同時,雙方辦理完畢全部的離職手續。
3、因乙方在職期間曾擔任二級公司的總經理,為保障甲方的權益,乙方保證在離職后遵守如下約定:
。1)繼續遵守和甲方簽訂的保密協議,不外泄在職期間從甲方獲悉的任何商業秘密;
(2)自解除勞動合同之日起一年內,不得參與二級公司主營業務相沖突的商業活動。
。3)不得以任何方式做出有損于甲方與客戶的合作關系的行為。
4、為彌補乙方因上述約定而有可能出現的損失,甲方同意支付給乙方補償金 元人民幣(大寫:)(稅后)
5、乙方按照本協議書的約定辦理完畢全部的離職手續后,甲方將在勞動合同解除后的第一個發薪日,將50%的'補償金直接劃到乙方的工資卡上。
6、如果乙方嚴格遵守第3條中的約定,甲方將在解除勞動合同之日起一年后將剩余的50%的補償金支付給乙方;如果乙方出現了違反約定的行為,甲方可以不支付該50%的補償金。
7、乙方承諾將繼續履行勞動合同中約定的在勞動合同終止或解除后乙方應繼續承擔的其他義務。
8、甲乙雙方一致同意,除本協議內容以外,不再向對方提出任何要求。
9、甲乙任何一方違反本協議的約定,應向對方支付違約金 元。
10、本協議書壹式貳份,甲乙雙方各執壹份,于雙方簽字或蓋章之日起生效。 甲方:
乙方:
年 月 日
年 月 日
勞動解除協議書6
甲方:(企業全稱):
乙方:(個人姓名):
根據《勞動民法典》等相關法律法規的規定,經甲乙雙方當事人共同協商一致,就雙方解除勞動(關系)之相關事宜達成以下協議:
1. 雙方同意于_____年_____月_____日起解除之前簽訂的`勞動合同(關系)。
2. 乙方已于本協議書簽署前完成了同甲方的工作交換.
3. 甲方一次性支付給乙方年月工資元。經濟補償金償于當月日記入工資帳號內,截止本協議書簽署日,雙方之間不存在任何糾紛及未了結的債權債務。
4.本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份。
以上內容雙方同意確認屬實。
甲方(企業公章):
乙方(簽字):
簽訂日期:_____年____月____日
勞動解除協議書7
甲方:(用人單位)
法定代表人:
乙方:(勞動者)
身份證號:
甲、乙雙方于________年____月____日簽訂了固定期限勞動合同,現由方提出協商解除勞動合同要求,經甲、乙雙方協商一致,同意解除勞動合同,并達成如下協議:
第一條因甲方自身經營方式調整,需要裁減人員的原因,需要提前解除與乙方的勞動合同。
第二條因為是甲方提出與乙方解除勞動合同,且乙方并無過錯,按照《勞動民法典》的規定,甲方需要向乙方支付解除勞動合同的經濟補償金、賠償金共____元人民幣。
風險提示:
經濟補償按勞動者在本單位工作的'年限,每滿________年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿________年的,按________年計算;不滿六個月的,向勞動者支付半個月工資的經濟補償。
勞動者月工資高于用人單位所在____市、設區的市級人民政府公布的本地區上年度職工月平均工資三倍的,向其支付經濟補償的標準按職工月平均工資三倍的數額支付,向其支付經濟補償的年限最高不超過________年。
第三條合同于________年____月____日終止,雙方的權利義務也隨之終止。并且合同終止后____日內乙方要辦理好離職手續,未在規定的期限內辦好離職手續,后果自負。甲方在乙方辦理好手續之后應當給乙方出示離職證明。
第四條乙方承諾,自愿放棄協議之外的其他訴求。
第五條本協議一式兩份,雙方各執一份,從甲乙雙方簽訂之日起具有法律效力。
甲方:
________年____月____日
乙方:
________年____月____日
勞動解除協議書8
甲方(用人單位):____________________________
乙方:_______________________________________
甲乙雙方于________年____月____日簽訂為期________年的勞動合同,現甲乙雙方同意解除勞動合同關系。經雙方協商一致,簽訂本協議如下:
1、_________(方)因__________________原因,要求提前解除與_________(方)的勞動合同。自________年____月____日起,解除雙方簽訂的勞動合同,雙方的`權利義務隨之終止;
2、乙方工資結算至離職之日,支付時間為甲方正常發放工資時間。乙方獎金為 元,差旅費、交通費、手機費等費用合計_________元,以上費用均需扣除所得稅,甲方同意在乙方辦理完工作移交手續后____日內一次性支付給乙方。
3、甲方在乙方妥善辦理完畢工作移交手續后支付乙方包括但不限于工資、經濟補償金、代通知金等所有費用等共計_________元(大寫:__________________人民幣)。
4、雙方無違反勞動紀律、法規的行為。解除勞動合同之日前的勞動報酬(含加班工資、獎金、補貼等)已結清。乙方不再因為原勞動合同的履行、解除,向甲方要求支付其他任何費用、補償或賠償。
5、乙方辦理完各項交接之后____日內,甲方向乙方提供包括解除勞動合同在內的相關證明。乙方應于勞動合同解除后____日內到甲方辦理相關轉移手續,逾期不辦責任自負。
6、乙方自愿放棄其他所有訴求。
7、本協議經甲乙雙方簽字或蓋章后生效。
甲方(蓋章):________________ 乙方(簽字或蓋章):________
________年____月____日 ________年____月____日
勞動解除協議書9
甲 方:
乙 方: (身份證號: )
甲乙雙方于 年 月 日簽訂了無固定期限(或 年 月有固定期限)勞動合同,現由于乙方提出協商解除勞動合同,經甲乙雙方充分協商,就協商解除事宜達成如下協議:
一、甲乙雙方同意解除勞動合同,雙方解除勞動合同的日期為 年 月 日 時。勞動合同解除時雙方勞動關系終止。
二、乙方的.勞動報酬和社會保險等待遇享受截止時間為 年 月 日 時。甲方同意支付乙方補償和社會保險待遇等全部給付項目包干總金額共 元(人民幣¥ 元)。
上述款項為一次性了結總付金額,包括賠償金、各項經濟補償、工傷醫療待遇、加班工資、其他勞動報酬和福利等。甲方應當在本協議生效且乙方完成所有工作交接后三日內一次付清。
三、乙方對甲方應付其勞動報酬和各項經濟補償等款項的金額予以確認并沒有爭議。雙方在勞動關系問題上已不存在其他任何爭議。
四、甲乙雙方解除勞動合同后,乙方仍應當保守甲方的商業秘密,不得以任何方式對甲方進行詆毀、惡意中傷、及任何有損甲方形象或利益的行為,否則甲方有權追究乙方相應的法律責任。
五、甲乙雙方在勞動關系問題以外亦無其他爭議。假設存在其他權益爭議,甲乙雙方均同意將其放棄。
六、本協議自甲乙雙方簽字(或蓋章)后生效。本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份。
甲 方:
法定代表人:
委托人:
年 月 日
乙 方(簽字):
年 月 日
勞動解除協議書10
甲方:
法定代表人:
聯系電話:
聯系地址:
乙方:
身份證件名稱:
聯系電話:
聯系地址:
甲、乙雙方于________年____月____日簽訂為期________年的勞動合同,現乙方由于自身原因向甲方提出申請,要求提前解除雙方之間的勞動合同,甲方同意與乙方解除勞動合同。經雙方充分協商,就解除勞動合同的有關事項達成如下協議:
一、雙方一致同意于________年____月____日解除勞動合同,雙方的勞動權利義務終止。
二、因是乙方提出與甲方解除勞動合同,按照《勞動民法典》的規定,甲方不需要向乙方支付解除勞動合同的經濟補償金、賠償金等,乙方并知悉《勞動民法典》的規定。
三、甲、乙雙方在此確認:勞動合同履行期間,雙方已依法簽訂了書面的勞動合同,甲方依法履行了義務,包括乙方應享有的社會保險、勞動保護等。雙方無違反勞動法律、法規的行為。解除勞動合同之日前的勞動報酬(含加班工資、獎金、補貼、等)已結清。乙方不再因為原勞動合同的履行、解除,向甲方要求支付其他任何費用、補償或賠償。風險提示:
經濟補償按勞動者在本單位工作的`年限,每滿________年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿________年的,按________年計算;不滿六個月的,向勞動者支付半個月工資的經濟補償。
勞動者月工資高于用人單位所在____市、設區的市級人民政府公布的本地區上年度職工月平均工資三倍的,向其支付經濟補償的標準按職工月平均工資三倍的數額支付,向其支付經濟補償的年限最高不超過________年。
四、勞動合同解除后,乙方仍負有保守所知悉的甲方商業秘密(包括本協議內容)的義務,不得泄露給任何第三方,并在2年內不得到與甲方有競爭關系的單位就職及2年內不自辦與甲方有競爭關系的企業或者從事與甲方商業秘密有關的產品的生產、銷售。
五、本協議經甲方蓋章,乙方簽字后生效。本協議一式二份,甲、乙雙方各一份。
甲方(簽字或蓋章):
________年____月____日
乙方(簽字或蓋章):
________年____月____日
勞動解除協議書11
甲方:_____
乙方:_____
身份證號碼:_____
現住址:__________
聯系電話:_____
在平等自愿的基礎上,經雙方協商一致,就雙方解除勞動關系達成如下協議:
1、自_____年_____月_____日起解除雙方簽訂的勞動合同,雙方的權利義務隨之終止。雙方的勞動關系、工資、社保福利截至到_____年_____月_____日止。
甲方為乙方繳納的基本養老保險金,基本醫療保險金、失業保險金、工傷保險金、生育保險金、住房公積金至_____年_____月_____日止。
2、甲方根據相關勞動法規為乙方辦理相關退工手續,并出具相應的離職證明。
3、乙方按照甲方要求辦理離職交接手續,并在_____年_____月_____日辦理完結。甲方在乙方辦理完結交接手續時按照向乙方支付協商解除勞動合同的經濟補償金、_____等總計人民幣¥_____元(大寫_____:_____)。上述款項于_____年_____月_____日打入乙方銀行賬戶:_____。
4、乙方應為所掌握的.甲方之任何商業秘密(包括本協議內容)進行保密,不得泄露給任何第三方,否則應向甲方支付違約金人民幣¥_____元(大寫:_____)。
5、甲乙雙方之間無任何競業限制協議,合同解除后,乙方無需履行任何競業限制義務。
6、本協議解決雙方勞動爭議的所有安排和規定,雙方不再存在其他任何勞動爭議(包括但不限于經濟補償金、賠償金、加班費、未休年休假工資、各類獎金、高溫補貼等各類福利及補貼、各類工傷待遇、未簽訂勞動合同二倍工資、各類假期待遇等)。本協議書生效前雙方基于勞動關系產生的權利互不再追究。
7、上述協議符合法律法規規定,自雙方簽署之日起成立并生效。本協議書一式三份,雙方各執一份、職工檔案留存一份,具有同等法律效力。
甲方:_____乙方:_____
日期:_____日期:_____
勞動解除協議書12
甲方:
乙方:
性別:
部門及崗位:
通信地址:
因甲方承包經營合同到期,根據甲、乙雙方簽訂的《勞動合同》,和我國有關法律的規定,提前三十日與乙方協商,簽訂本協議,共同遵守本協議所列條款。
一、經甲、乙雙方協商,定于______年______月______日起雙方解除于_____年_____月______日簽訂的勞動合同,雙方終止勞動合同關系。
二、經雙方核對,乙方在甲方的工作年限為____年_____個月,合同解除前十二個月的.月平均收入為人民幣________元(大寫___________元)。
三、根據國家相關法律規定及雙方協商,甲方同意支付給乙方_____個月的月平均收入作為補償,共計人民幣________元(大寫_____元)。
四、乙方應按照甲方相關規定辦理離職手續,相關離職手續辦理完畢,甲方將于_________日內將上述款項結算支付給乙方。
五、甲、乙雙方在協議簽訂后,即終止勞動合同關系,并確保無任何勞動經濟糾紛,雙方應嚴格遵守約定條款,任何一方不得違約。
六、本協議一式二份,甲、乙雙方各執一份,本協議自雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:__________________
乙方:__________________
_____年____月____日
勞動解除協議書13
甲方:
地址:
乙方:
身份證號:
身份證地址:
現住址:
甲乙雙方依據國家《勞動合同法》及相關法律法規的規定,在平等、公正、充分溝通、協商一致的'基礎上,達成如下協議:
1、甲乙雙方于 年 月 日首次簽訂的勞動合同,有效期為: 年 月 日至 年 月 日。經雙方充分協商,一致同意于 年 月 日解除勞動關系。
2、乙方應按甲方要求辦理離職交接手續,并于 年 月 日辦理辦結。
3、甲方按國家法律法規相關規定,一次性支付乙方經濟補償金為 元(大寫: )?捎 年 月 日至財務部領取經濟補償金。
4、甲方為乙方薪資結算至 年 月 日止,并按實際考勤核算。出勤薪資發放日按原勞動合同約定于次月10日發放。
5、本年度年休假已使用完畢。
6、甲方為乙方繳納社會保險至 年 月止,公積金至 年 月 日。
7、乙方應履行保密義務(包含本協議內容),不得泄露給第三方。
8、本協議自雙方簽字時生效,雙方認可就勞動關系存續期間無任何爭議,解除事宜無任何異議,且再無其他未盡事宜。
甲方(蓋章): 乙方(簽字):
日期: 日期:
勞動解除協議書14
甲方:(用人單位)
法定代表人:
乙方:(勞動者)
身份證號:
根據《中華人民共和國勞動法》和《勞動民法典》,現甲、乙雙方經協商一致,就勞動合同終止后的相關事宜達成如下協議,以便共同遵守執行:
第一條甲乙雙方于____年____月____日簽訂勞動合同,至____年____月____日勞動合同期滿,F因______的原因,甲方不再和乙方續訂勞動合同,甲乙雙方一致同意解除勞動合同關系。
第二條因為是甲方提出與乙方解除勞動合同,按照《勞動民法典》的規定,甲方結清乙方的`工資,支付乙方經濟補償金____元。
第三條乙方辦理完各項交接后日內,甲方向乙方提供包括解除勞動合同在內的相關證明。乙方應于勞動合同解除后日內到甲方辦理相關轉移手續,逾期不辦責任自負。
第四條乙方自愿放棄其他所有訴求。
第五條本協議經甲乙雙方簽字或蓋章后生效雙方各執一份,具有同等的法律效力。
甲方(公司):
法定代表人:
_____年_____月_____日
乙方(簽字):
_____年_____月_____日
勞動解除協議書15
甲方:_______(以下簡稱甲方)
乙方:_______(以下簡稱乙方)
根據《中華人民共和國勞動法》有關規定和城區供電所(_______)第_______號文件精神,經乙方本人申請,自愿與甲方有償解除勞動用工合同關系,接受企業一次性經濟補償,為明確雙方權利義務關系,經雙方協商一致,達成如下協議:
一、一次性經濟補償費用的計算
乙方同意在與甲方解除勞動關系時,按公司改制企業職工一次性安置標準_______元/年計算經濟補償金:醫療費一次性補貼按每年_______元計算。
二、工齡計算:
乙方在甲方的'工齡計算從_______年_______月_______日至_______年_______月_______日止,共計_______年_______個月。
三、解除勞動關系時間:
甲乙雙方自_______年_______月_______日起解除雙方的勞動關系。
四、協議事項:
1、甲方與乙方一致同意解除勞動合同關系,甲方依照上述計算方式對乙方給予一次性經濟補償費和醫療補償金_______元。
2、甲方與乙方解除勞動關系后,雙方原有的勞動合同權利義務關系即行終止。甲方給乙方支付一次性經濟補償費后,不再支付乙方其他補償費用。
五、其他:
1、本協議經甲乙雙方簽字即行生效,具有法律約束力。
2、本協議一式四份,甲乙雙方各執一份,報勞動部門和組織各存一份。涂改或未經合法授權代簽無效。
甲方:_______(蓋章)乙方:(_______簽字)
法定代表人:_______(簽章)
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
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