工傷賠償協議書

時間：2024-05-18 18:20:37 協議書

工傷賠償協議書13篇【優】

　　在日新月異的現代社會中，很多地方都會使用到協議，簽訂協議是解決糾紛的保障。那么你真正懂得怎么寫好協議嗎？以下是小編整理的工傷賠償協議書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

工傷賠償協議書13篇【優】

　　工傷賠償協議書篇1

　　甲方：浙江鋸床股份有限公司

　　乙方：_______,身份證號:_______________

　　乙方于_______年被甲方聘為單位職工。_______年_______月_______日，乙方在工作時不慎受傷。乙方經治療共花去醫療費用_______元，已由甲方支付。_______年_______月_______日乙方經勞動能力鑒定構成_______級傷殘。

　　為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“發生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協商，達成和解協議”和《工傷保險條例》的'相關規定規定，雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協議如下：

　　一、由甲方一次性賠償給乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療補助金和就業補助金、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計_______元整；款于本協議簽訂之日一次性付清。

　　二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系即為解除。

　　三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄其他各項權利。

　　四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的其他各項權利。

　　五、本協議經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。

　　本協議一式叁份，雙方各持一份，見證人留存一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　見證人：

　　_______年_______月_______日

　　工傷賠償協議書篇2

　　茲有：用人單位 (以下簡稱甲方)，與其單位職工 (□男□女，出生年月日：，身份證號碼：，戶籍地址：，籍貫：。)(以下簡稱乙方)自年月日起開始發生勞動合同關系。

　　年月日分，乙方在工作期間發生工傷事故，其結果受到傷害。事故發生后甲方立即對乙方采取了積極的醫救措施，并已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。

　　年月日，宣城市勞動和社會保障分局依法出具了《工傷認定決定書》。乙方工傷醫療期屆滿后，年月日經宣城市勞動能力鑒定委員會依法鑒定為勞動功能障礙(傷殘)九級。并于年月日送達《宣城市勞動能力鑒定通知書》至乙方。乙方對其鑒定結論無異議，決定不申請重新鑒定。

　　雙方現依法就乙方勞動功能障礙(傷殘)九級補償達成如下一致條款，并特簽訂本協議，以資共同信守。

　　第一條：乙方確認：在簽署本協議前，甲方已經承擔支付了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。

　　第二條：甲方于本協議簽署之日起三日內，一次性支付傷殘待遇，解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(簡稱為“一次性補助金”)，該款項之金額合計為(RMB) 壹拾萬伍仟元整 ( 105000元 )。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。

　　第三條：本協議簽訂后，除本協議規定的`賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的工傷待遇權利，雙方之間無其他糾葛。

　　第五條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關部門備案一份。

　　用人單位(甲方)：

　　代表： (簽字) 簽署日期：年月日

　　勞動者(乙方)： (簽字) 簽署日期：年月日

　　工傷賠償協議書篇3

　　甲方：___________

　　乙方：___________ 身份證號：___________

　　乙方本人向甲方提出解除勞動合同，雙方依照《工傷保險條例》等相關法律規定，本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方解除勞動關系，甲方賠償乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金等相關費用，達成以下協議：

　一、甲乙雙方自簽訂本協議后，解除雙方勞動關系。

　　二、在簽訂本協議后，甲方給付乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、被扶養人生活費、工傷醫療期間的工資、護理費、伙食補助費、營養費、交通住宿費、醫療費、后續治療費、經濟補償金、各項社會保險金等各項費用總計人民幣____________元(____________元)。

　　三、甲乙雙方簽訂本協議后，乙方自愿放棄就工傷賠償、勞動爭議所享有仲裁、訴訟的'權利。

　　四、簽訂本協議后，雙方再無權利義務關系，乙方不得再向甲方主張任何費用，也不得以病情加重等理由向甲方主張二次治療費等任何費用。

　　五、甲乙雙方均已了解協議的內容，雙方在完全自愿、真實意思的情況下簽定本協議。

　　六、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方：___________ 乙方：___________

　　工傷賠償協議書篇4

　　甲方(用人單位)：_________有限公司

　　乙方(勞動者) ：____________

　　甲、乙雙方就乙方在20_____年_____月_____日上班時間受傷補償事宜，經友好協商后，乙方要求與公司達成如下協議：

　　一、受傷事實確認：20_____年_____月_____日乙方在甲方生產場所作業時，在5米高作業平臺摔下，當時甲方在作業現場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處，1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，2、左手橈骨粉碎性骨折，術后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活，3、左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理能力，4、左側骨盆骨折，恢復之后對正常行動產生一定的影響，5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產生一定的障礙。

　　甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產生的影響確認無誤。

　　二、甲方在治療期間第一時間墊付醫藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著友好協商的原則甲乙雙方達成以下協議，支付款項包括但不限于醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。

　　雙方協商一致，依據：《工傷保險條例》、《河北省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償內容。

　　1、(一)醫療費(1)法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。(2)包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的.醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。

　　2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準(原工資的85%*2100)1785補助期限25個月=44625元

　　3、生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲共計__________ = __________。

　　4、停工留薪期待遇：

　　第一、停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付;

　　第二、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇;

　　第三、計算初始日期，20_____年_____月_____日

　　第四、計算標準月薪2100元

　　第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責;

　　第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇;

　　四、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協議所列內容乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。

　　五、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。

　　甲方：__________ 乙方：__________

　　(簽章)：__________ (乙方代表簽名)：_____

　　經辦人：__________ 身份證號：__________

　　20_____年_____月_____日

　　工傷賠償協議書篇5

　　甲方：______________________

　　身份證號碼：______________________

　　住址：______________________

　　聯系電話：______________________

　　乙方：______________________

　　身份證號：______________________

　　住址：______________________

　　聯系電話：______________________

　　經雙方協商一致，現_________（甲方）與_________（乙方）就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿一次性賠償乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計________元。

　　二、付款時間及辦法：

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方內部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

　　五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議簽訂后，雙方當事人應以此為據，全面切實履行本協議，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的.損失外，還應承擔違約金元。

　　七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

　　八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的法律后果，甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。

　　九、本協議為一次性終結處理協議。

　　十、本協議一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力，經雙方簽字后生效。

　　甲方（簽字）：______________________乙方（簽字）：______________________見證人（簽字）：______________________

　　________年________月________日

　　工傷賠償協議書篇6

　　甲方：______________

　　乙方：______________身份證號：______________

　　乙方于___年___月___日在工作期間不慎發生傷害事故,腳部受傷。事后,甲方立即將乙方送往醫院治療,并妥善處理與解決乙方受傷事宜。___年___月___日,經乙方主動提出,要求甲方一次性賠償。甲乙雙方本著平等自愿、友好協商一致的原則,達成如下協議：

　　1、經甲乙雙方友好協商同意,甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、二次手術費用、誤工費、營養費等費用,由甲方給予乙方全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣___元(大寫：______________),由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

　　2、協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　3、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應均以此為斷,全面切實履行所有約定項目與內容,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方(手印)簽字：______________

　　乙方(手印)簽字：______________

　　中間人簽字：______________

　　___年__月___日

　　工傷賠償協議書篇7

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　乙方在為甲方工作過程中不慎導致受傷，現傷情基本痊愈，經雙方友好協商，就工傷賠償事宜自愿達成如下一致協議：

　　一、____年____月____日，乙方在為甲方承包的'建筑工地施工過程中不慎受傷，經送醫院治療現傷情基本痊愈并已辦理出院手續。現雙方對善后及賠償事宜經充分協商，一致確定由甲方一次性賠付乙方醫療費、誤工費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通住宿費、傷殘賠償金、精神撫慰金、被撫養人生活費等法律、法規規定的全部賠償范圍、項目、標準損失共計人民幣______萬元整(￥______元)。

　　二、本協議簽訂后，乙方及其家人均愿放棄與本事故相關的一切全部權利，不再向任何行政及司法機關提出申訴和訴請賠償。

　　三、本協議為一次性補償方案，雙方別無爭議，乙方收取上述款項后即全部了結，乙方應保證本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方發包、轉包人主張任何權利。

　　四、本協議簽訂后，任一方違約的，應向守約方支付賠款總金額百分之二十的違約金;乙方違約，乙方及保證人自愿保證退還已收取甲方全部賠付款項。

　　五、本協議自雙方簽字或捺指印和律師見證簽章后生效。

　　六、本協議一式一份，甲乙雙方各執一份，見證單位河南澳博律師事務所存檔一份。

　　甲方：____________

　　____年____月____日

　　乙方：____________

　　____年____月____日

　　工傷賠償協議書篇8

　　甲方：

　　乙方：

　　工亡職工父親：

　　工亡職工母親：

　　工亡職工配偶：

　　工亡職工兒子：

　　代理律師：，

　　_________律師事務所律師

　　鑒于甲方職工在履行工作職務過程中因事故導致死亡，日前已進入工傷認定程序，現甲方與乙方就死者工傷事故事宜，經雙方友好協商，達成如下一致協議：

　　一、雙方確認由甲方一次性支付乙方全部賠償、補償款項共計人民幣玖拾捌萬元整（￥980000元），該款項包括喪葬補助金、給養親屬撫恤金、一次性工亡補助金（含社保部門支付部分）等款項。

　　具體項目金額為：

　　1、依國家規定，甲方一次性賠償乙方工傷死亡補償金436200元（按上年度全國城鎮居民可支配收入的20倍計算）；

　　2、依國家規定，甲方一次性賠償乙方喪葬費用25830元（按6個月當年度州地區職工月平均工資計算）；

　　3、依國家規定，工亡職工之子的扶養費160404.3元；

　　4、甲方自愿補償乙方來回差旅食宿費15000元；

　　5、基于乙方因家庭貧困，請求給予法定補償額之外再予補償的意愿，鑒于工亡職工在公司工作六年來，一貫認真負責、和睦團結、業績優秀的事實，甲方出于情誼和人道主義，在征得職工代表大會同意的情況下，愿再一次性幫助和補償乙方人民幣342565.7元，其中包括工友自愿捐助的'款項68000元。

　　二、乙方同意在簽訂本協議后配合甲方至勞動行政部門辦理與工傷認定及工亡待遇領取等相關的各項手續，配合提供包括家庭關系證明原件、火化證明原件、戶口注銷證明原件、醫學死亡證明原件、搶救病歷原件、繼承人身份證原件、子女戶口薄原件、撫養費一次性申領申請等因辦理上述手續所需的所有相關資料。

　　三、本協議簽訂后，甲方先支付給乙方現金人民幣80000元，以便于乙方來往花費和辦理工亡職工喪葬事宜，余款900000元待甲方在經勞動行政部門確認已辦理完所有工亡待遇領取手續后五日內將本協議第一條約定之款項一次性轉入乙方共同指定以下賬戶：

　　戶名：代理律師:

　　開戶行：

　　賬號：

　　乙方代理律師在確認收到上述款項的同時，需向甲方提供乙方全部人員簽名捺指印的收款收據。

　　四、乙方收取上述款項后，分配保管應自行或委托律師處理，如發生任何糾紛均不得再與甲方糾纏。

　　五、本協議為一次性補償方案，雙方別無爭議，本事故雙方簽字確認后即全部了結，乙方不得再向甲方主張任何權利。如甲方違約，應多賠付乙方叁拾萬元人民幣，如乙方違約則無權請求甲方支付本協議第一條第五項補償款中的274565、7元。

　　六、本協議自甲方蓋章、乙方簽字后生效。

　　七、本協議一式肆份，甲乙雙方各執一份，乙方代理律師存檔一份，勞動社保部門備案一份。

　　甲方：

　　代表人：

　　乙方：

　　代理律師：

　　執業證號：

　　聯系電話：

　　_________年_________月_________日

　　工傷賠償協議書篇9

　　甲方：

　　法定代表人：

　　乙方：xxx，男，xx歲，身份證號碼：

　　住所：

　　20xx年xx月xx日xxx在工作不慎滑倒致右足受傷，20xx年xx月xx日認定為工傷，20xx年xx月xx日鑒定為xx級傷殘。現乙方提出解除勞動合同，要求甲方支付工傷待遇，經雙方友好協商，達成以下協議：

　　1、本協議所達成的以下條款內容均為雙方真實意思表示，以后不再反悔。

　　2、除甲方已支付的`醫療費等費用外，甲方同意支付乙方一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性就業補助金、停工留薪期工資、住院伙食補助費及陪護費等共計人民幣： (小寫： )

　　3、該款項甲方在20xx年月日前一次性付給乙方。該款項支付后，社保基金補償的相關款項歸甲方。

　　4、雙方自本協議簽字之日起解除勞動關系，上訴款項支付后終止工傷保險關系，乙方不再要求甲方承擔可能發生的工傷后續費用以及由此而引起的其他費用。

　　5、乙方已知曉工傷待遇相關規定，自愿放棄其他賠償請求，本協議履行后本事故一次性終結，甲乙雙方無再糾葛，互不主張任何權利。

　　6、本協議一式三份，雙方簽字蓋章后生效，甲乙雙方見證方各執一份。

　　乙方：甲方：簽字(蓋章) 簽字(蓋章)

　　年月日年月日

　　工傷賠償協議書篇10

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于__年__月__日發生工傷事故，經搶救無效于__年__月__日死亡。__，男，__歲，身份證號碼：______，供養親屬及直系親屬身份情況：

　　父親：____，年齡：50歲，出生日期：__年__月__日，家庭住址： ;

　　母親：____，年齡：45歲，出生日期：__年__月__日，家庭住址：。

　　為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：

　　一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

　　乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省__市，而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

　　三、付款方式和付款時間

　　甲方于__年__月__日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

　　四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　五、乙方保證在簽署并協議時，確認其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的'法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

　　六、違約責任

　　1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。

　　2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。七、爭議解決

　　甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。八、其他

　　本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。甲方(蓋章)：

　　乙方簽字：

　　簽訂時間：

　　工傷賠償協議書篇11

　　甲方：

　　乙方：

　　身份證號：

　　為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“發生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協商，達成和解協議”和《工傷保險條例》的'相關規定規定，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協議如下：

　　一、乙方為甲方聘為職工，20xx年9月8日乙方在工作時因自己不慎受傷。乙方經治療現在已經花費住院費、醫藥費、護理費、交通費，共計16286元(壹萬陸仟貳佰捌拾六元整)，上述款項已由甲方全部支付。

　　二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。

　　三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協議簽訂后的后續治療中發生的`掛號費、醫療費、交通食宿費、營養費、護理費、工傷期間誤工費等各項費用共計3000元(叁仟元整);該款于本協議簽訂日內一次性付清。

　　四、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系即為解除，雙方不存在因勞動關系解除而產生的糾紛，因勞動關系解除而產生的相應權利已經包含在第三項中。

　　五、乙方領取上述各項款項后，乙方自愿放棄其他各項權利，關于本次工傷賠償及勞動關系解除全部解決完畢，以后互不相擾。

　　六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的其他各項權利。

　　七、以上協議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協議經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行反反悔。本協議一式兩份，雙方各持一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

　　工傷賠償協議書篇12

　　甲方：1、___（身份證號：____________）女，___之妻

　　2、___（身份證號：___________）男，___長子

　　3、___（身份證號：__________）男，_____次子。

　　乙方：____________________公司

　　法定代表人：____，職務：____

　　委托代理人：___，職務：____

　　甲乙雙方就四川攀峰路橋集團有限公司勞動合同制員工___（男，身份證號：__________）____年_月__日在__________因____死亡的有關賠償事宜，依據國家《勞動法》、《勞動合同法》、國務院《工傷保險條例》（國務院第586號令）等法律法規，經協商達成以下具體賠償條款:

一、雙方同意按照工傷死亡性質處理賠償事宜。

　　依據國務院《工傷保險條例》第三十九條

　　一、職工因工死亡，其近親屬按照下列規定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金。二、喪葬補助金

　　標準：為6個月的統籌地區上年度社會職工月平均工資。成都市____平均工資為______元；折合為月標準：_____元。

　　計算公式：____年統籌地區上年度職工月平均工資×6=喪葬補助金

　　____×6=______元

　　三、一次性工亡補助金

　　標準：____年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍。據____年__月__日國家統計局網站消息，____年度全國城鎮居民人均可支配收入為______元。一次性工亡補助金計算公式：____元×20年=______元

　　以上合計第二項、第三項合計金額為：______+______=______元；

　　四、供養親屬撫恤金：____

　　___妻子___未滿55周歲，不屬于法定配偶撫恤金領取范圍；需要先向乙方提供A、冉啟志與陳克平法定夫妻關系證明；B、由國家法定勞動能力鑒定機構出具的、具有法律效力的“完全喪失勞動能力”證明文書，并經乙方報單位參保地社會保障機構確認并認可后，方能按照法律、法規確定的標準和年限享受。（雙方出具承諾書__附后）。

　　2、其他直系親屬撫恤金計算公式：工亡職工本人工資×30%/人/月=其他親屬撫恤金；因___共有兄弟姐妹三人，對父母的贍養義務應為子女共同承擔，此費用_____應負擔三分之一，即：____元/月。

　　___的母親撫恤金：___元/月_____12月_______年__=______元此款需要向甲方提供___與父母的直系親屬關系證明并經甲方報單位參保地社會保障機構確認并認可后，方能按照法律、法規確定的標準和年限享受。

　　3、____父親已去世、兒子___、___已成年，不適合領取親屬撫恤金的'相關條件，不予核算。

　　五、乙方考慮甲方的種種因素，給予甲方一次性補償金總額______元（此款包含直系親屬的安撫費、甲方親友奔喪期間車旅費、住宿費、誤工費、生活費等一切費用）。由乙方預付的已發生的住宿、餐飲費用由乙方承擔，不從上述費用中扣除。

　　六、本協議簽訂后，除本協議規定的賠償金額外，甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務；甲方自愿放棄就雙方中終止勞動關系及補償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

　　七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤。甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果一致同意。

　　八、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，一份報公司人力資源部存檔。本協議自甲乙雙方簽字蓋章（捺印）后即發生法律效力。涉及到與處理此事有關的證明、證件等資料由甲方負責及時提供。

　　附件：

　　1、戶口簿復印件;

　　2、妻子___身份證復印件及與死者夫妻關系證明;

　　3、兒子___、___身份證復印件及與死者父子關系證明;

　　4、母親身份證復印件、與死者母子關系證明及授權委托書；

　　5、兒媳身份證復印件、與兒子的夫妻關系證明及授權委托書；

　　6、父親已去世銷戶的證明；

　　7、死亡證明;

　　8、火化證明__。

　　(簽字捺印)：乙方(簽字蓋章)：

　　簽約時間：__年__月

　　工傷賠償協議書篇13

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　乙方于__年_月_日在甲方承包工地發生腳指壓傷的工傷事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：_________________

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生醫療費、住院伙食補助費、住宿費、營養費、護理費、交通費、誤工費等各項費共計一次性結清。

　　2、付款期限：_________________甲方應在賬方式支付上述款項。

　　3、甲乙雙方簽署本協議后，乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。乙方領取甲方支付的一次性補助金后，不得以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求，如若違約，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金20%的違約金。

　　4、本協議為雙方平等、自愿協商的'結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。___年___月___日之前通過現金或轉元(大寫：_________________人民幣)______

　　5、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行協議，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關，雙方自愿恪守本協議，承諾今后互不相涉。

　　6、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　甲方簽字：_________________

　　乙方簽字：_________________

　　年見證人：_________________

　　___年___月___日：_________________

　　附：_________________乙方身份證復印件

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