醫療安全管理制度

時間：2024-10-26 12:05:11 制度

醫療安全管理制度（實用15篇）

　　在快速變化和不斷變革的今天，越來越多人會去使用制度，制度是國家法律、法令、政策的具體化，是人們行動的準則和依據。一般制度是怎么制定的呢？下面是小編收集整理的醫療安全管理制度，僅供參考，大家一起來看看吧。

醫療安全管理制度（實用15篇）

醫療安全管理制度1

　　社區衛生服務站工作人員崗位職責

　　一、工作人員準時上崗，按規定著裝，儀表整潔，嚴格無菌操作。

　　二、主動熱情耐心細致地接待每一位咨詢者，收集信息資料，加強居民健康檔案管理，定期與社區衛生中心互通信息。

　　三、對行動不便需要出診的病員，應及時通知有關人員安排上門服務，對社區危重病人應聯系轉、住院手續。

　　四、認真做好本職工作，積極參加社區衛生服務中心組織的政治及業務學習。

　　五、保持室內安靜整潔，同時做好消毒隔離工作。

　　六、每天下班前做好安全保衛工作。

　　七、發生緊急情況，應及時向社區服務中心領導匯報。

　　社區衛生服務站出診制度

　　一、按群眾需求，由站長安排出診醫生，做到隨時上門出診。

　　二、出診前查閱病人的健康檔案，帶上必要的藥品、器械。

　　三、出診進行靜脈輸液或肌注時，必須向病人和家屬宣傳注射須知，對外院帶入藥品，須持有醫院開出的醫囑、治療單。青霉素等易過敏藥物除外，以免發生意外。

　　四、對病情嚴重的患者及時聯系轉診和住院。

　　五、出診后隨時與病人保持聯系，了解病情變化，補充病人健康檔案。

　　六、出診所使用的藥品應在當日與藥房結清，并將收入繳入社區衛生服務站財務�！�

　　社區衛生服務站差錯及事故防范制度

　　一、牢固樹立安全意識，嚴格遵守各項規章制度，履行職責，規范操作，嚴防服務差錯及事故的發生。

　　二、所有工作人員上班時應在班在崗，值班時應堅守崗位，不得串崗。

　　三、服務站內所使用的藥品及材料必須統一從社區服務中心統一調撥，不得從其它非法途徑調進。

　　四、嚴格執行《處方管理辦法》的要求出具處方。

　　五、嚴格執行首診負責制，不得推諉或頂撞病人。搶救病人時醫務人員應嚴肅認真，不說、不做與搶救治療無關的話與事，更不允許談笑風生。

　　六、醫務人員接待病人、解釋病情要耐心、細致。與病人對話要講究語言藝術，要將病情及預后交待清楚，不得大包大攬，對疑難、危重病例要及時轉診。

　　七、認真實行醫療糾紛登記、報告、處理制度。要……

　　二、社區衛生服務站消毒隔離制度

　　社區衛生服務站消毒隔離制度

　　1、認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》及《消毒管理辦法》的有關規定。

　　2、治療室、處置室、觀察室、診室等要按每立方米1.5W配備紫外線燈管，每天進行1-2次空間消毒，每次不少于30分鐘，并做好記錄。

　　3、各種穿刺做到“一人一針一管”，必須使用合格的`一次性醫療用品，一次性醫療用品用后必須及時消毒銷毀處理并做好記錄。

　　4、備齊消毒滅菌設備及器械。

　　5、使用的消毒藥劑、消毒器械和一次性使用的醫療衛生用品，必須是獲得省級以上衛生行政部門“衛生許可證”的產品。

　　6、皮膚消毒使用碘伏或采取2%碘酊75%酒精二步法，浸泡器械必須使用戊二醛等高效消毒劑，每一周更……

　　社區衛生服務站管理制度

　　一、認真貫徹黨和國家衛生工作方針政策，嚴格執行法律法規。

　　二、定期召開辦公會，研究布置工作，積極開展業務，完成上級交辦任務，與社區衛生服務中心、村委會加強聯系，定期匯報工作。

　　三、組織職工參加政治、業務和社會活動，安排一定時間學習政治和業務，并有記錄。

　　四、建立崗位責任制，健全各項技術操作規程。

　　五、嚴格執行財務制度，建立健全登記、統計制度，做到資料完整準確，上報及時，物資定期清點，帳目要妥善保管。

　　六、建立門診、出診、轉診及醫療差錯報告制度。

　　七、遇有嚴重中毒、法定傳染病、收治涉及法律問題的病人，發生醫療糾紛、差錯事故等按法律及有關規定處理，并及時向上級有關部門報告�！�

醫療安全管理制度2

　　醫院設立由院領導負責的醫療器械臨床使用安全管理委員會，指導醫療器械臨床安全管理和監測工作，醫療器械臨床使用安全管理委員會由醫療行政管理、臨床醫學及護理、醫院感染管理、醫療器械保障管理等相關人員組成，指導醫療器械臨床安全管理和監測工作。

　　一、醫院建立健全醫療器械臨床使用安全管理體系；建立醫療器械采購論證、技術評估和采購管理制度，確保采購的醫療器械符合臨床需求；建立醫療器械供方資質審核及評價制度。

　　二、器械科負責醫療器械采購，醫療器械采購應當遵循國家相關規定執行，確保醫療器械采購規范、入口統一、渠道合法、手續齊全。同時建立醫療器械驗收制度，驗收合格后方可應用于臨床。

　　三、對醫療器械采購、評價、驗收等過程中形成的報告、合同、評價紀錄等文件，器械科進行建檔和妥善保存，保存期限為醫療器械使用壽命周期結束后5年以上。

　　四、發生醫療器械臨床使用安全事件或者醫療器械出現故障，應當立即停止使用，并通知醫療器械保障部門按規定進行檢修；經檢修達不到臨床使用安全標準的`醫療器械，不得再用于臨床。

　　五、醫療器械臨床使用各環節如人員、制度、技術規范、設施、環境等的安全管理應符合要求。

　　六、相關科室加強醫療器械使用、保管等人員的培訓。

醫療安全管理制度3

　　一、醫務人員在醫療活動中，嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。

　　二、按照《醫療事故處理條例》、《江西省病歷書寫規范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛生行政部門規定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫療糾紛、醫療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。

　　三、嚴格執行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度。

　　四、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規定。提高醫療質量，保障醫療安全。

　　五、按照衛生部、河北省衛生廳、保定市衛生局關于醫療技術準入有關規定，規范醫療技術準入和醫師、護士的執業行為，執行醫院有關規定。

　　六、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的.語言，將患者病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產生不利后果。要讓病人對手術、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術項目及某些非常規治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續。

　　七、按照《醫療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

　　八、按照《醫療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡后48小時內進行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。

　　九、發生或者發現醫療過失行為，當班醫務人員及科室領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

　　十、發生或者發現醫療事故，可能引起醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫院相關職能部門報告，職能部門接報后，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管院長報告，并按規定向市衛生局報告。

　　十一、科室負責人及相關醫務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫院處理善后工作。

醫療安全管理制度4

　　為及時發現醫療過程中存在的安全隱患，降低醫療風險，防范醫療事故，持續改進醫療質量，保障患者安全，更好地落實患者安全目標，結合我院實際情況，特制定本制度。

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　　規范醫療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發現醫療不良事件和安全隱患，將獲取的醫療安全信息進行分析、反饋，并從醫院管理體系，運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

　�。ǘ┻m用范圍

　　全院各科室及所有員工。

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　　依據國家衛健委《醫療質量管理辦法》、《三級醫院評審標準（20xx年版)》、《20xx年國家醫療質量十大安全改進目標》以及中國醫院協會《患者十大安全目標（20xx年版）》的相關規定，結合國家級評審專家的指導意見制定。

　　（四）醫療安全（不良）事件的定義醫療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果，增加患者的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。

　�。ㄎ澹┽t療安全（不良）事件等級劃分1.醫療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級I級事件（警告事件）－－非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。 II級事件（不良后果事件）－－在疾病醫療過程中，因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害；或在工作中造成醫務人員機體與功能損害。 III級事件（未造成后果事件）－－雖然發生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復；或對醫務人員有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

　　IV級事件（隱患事件）－－及時發現錯誤，未形成事實；有不良事件發生的隱患。

　　2.醫療安全（不良）事件嚴重度評估本方法采用國際SAC分級統計法則，按照發生頻率和嚴重程度將不良事件分為4級：1=Extreme Risk（Ⅰ級）；2=High Risk（Ⅱ級）；3=Medium Risk（Ⅲ級）；4=Low Risk事件的嚴重程度，可從以下兩張表的結果中查出：以臨床結果判斷的嚴重程度

　　A級：客觀環境或條件可能引發不良事件隱患（Ⅳ級事件）

　　B級：不良事件發生但未累及患者（Ⅲ級事件）

　　C級：不良事件累及到患者但沒有造成傷害（Ⅲ級事件）

　　D級：不良事件累及到患者需要進行監測以確�；颊卟槐粋�，或需通過干預阻止傷害發生（Ⅲ級事件）

　　E級：不良事件造成患者暫時性傷害并需要進行治療或干預（Ⅱ級事件）

　　F級：不良事件造成患者暫時性傷害并需要住院或延長住院時間（Ⅱ級事件）

　　G級：不良事件造成患者永久性傷害（Ⅱ級事件）H級：不良事件發生并導致患者需要持續治療挽救生命（Ⅱ級事件）

　　I級：不良事件發生導致患者死亡（Ⅰ級事件）

　�。ㄆ撸┎涣际录悇e與主要內容1.醫療相關不良事件

　　1）醫療處置事件：診斷、治療、技術操作不當等引起的醫療不良事件和醫療隱患；

　　2）病歷與其他診療記錄文件書寫與使用錯誤（診療記錄丟失，應記錄而未記錄，記錄內容失實或涂改，無資質人員書寫記錄等；知情告知不準確，未行知情告知，未告知先簽字同意，告知與書面記錄不一致，未行簽字同意等）；

　　3）非預期事件：非預期重返手術室、住院、ICU或者超長住院（住院天數超過平均住院日三倍）；

　　4）手術相關不良事件：術前診斷和術后診斷之間的存在重大差異（疾病部位、性質、病理）、各類手術并發癥、手術部位錯誤、手術患者錯誤、手術類型錯誤、異物遺留在患者體內等事件；

　　5）麻醉鎮靜相關事件：麻醉和中深度鎮靜過程中的不良事件（麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤，麻醉機回路故障，靜脈通路連接異常脫落，氧合不當，喉痙攣等）；

　　6）燒燙傷事件：治療或者手術后發生燒燙傷；

　　2.護理相關不良事件各種護理缺陷及其他護理相關不良事件（護理基礎操作錯誤、管路滑脫、自拔、液體外滲、墜床、跌倒、壓瘡，住院患者未經同意擅自外出、失蹤、住院患者自殺、新生兒抱錯等）；

　　3.醫技檢查不良事件檢查部位錯誤、檢查患者錯誤、標本丟失或弄錯標本，配錯血；結果漏報、錯報、遲報等引起的醫療糾紛；

　　4.用血不良事件

　　輸血不良反應；輸血相關事件（因醫囑開立、備血、儲存、傳輸不當引起的輸血相關事件、輸血錯誤等）；

　　5.藥品不良事件

　　1）醫囑、處方、調劑、給藥、藥物不良反應、藥物過敏等相關的不良事件

　　2）用藥差錯和臨界差錯：指藥品在臨床使用及管理全過程中出現的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導致患者發生潛在的或直接的損害。

　　3）藥品質量問題：如藥品破損、包裝標識模糊不清、內有異物等；

　　6.院內感染不良事件

　　1）院內感染事件：可疑感染性爆發；醫源性感染（如皮膚感染、破潰、壓瘡；肺部感染、顱內感染、腸道感染、術后切口感染、器械感染相關等不良事件和醫療隱患）；

　　2）職業暴露事件：醫務人員銳器傷事件；感染風險高醫務人員接觸傳染源等；

　　7.行政后勤總務事件

　　1）治安事件：患者和工作人員遭到外來人騷擾、襲擊；患者和醫院財產被偷竊和被損壞；工作人員、患者、家屬及來訪者等之間產生矛盾導致言語沖突、身體攻擊、自傷；交通事故等。

　　2）自然災害與技術性事件：臺風、洪水、強雷暴事故；電力故障、供水故障、信息系統故障、電梯故障、內部火災、食品中毒、危險物品泄漏事件、輻射源泄漏、醫用氣體事故、壓力容器事故等；

　　3）物品運送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規格錯誤等。

　　4）設施異常事件：醫院建筑、通道、水電暖等異常事件；

　　8.醫療設備、器械、信息系統不良事件醫療器械、設備在正常使用情況下發生的'導致或可能導致人體傷害的任何與醫療器械預期效果無關的有害事件;設備及信息系統故障，設置或使用不當導致的不良事件和醫療隱患缺陷；

　　9.其他不良事件：其他未歸類事件。

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　　1.I級和II級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫療事故處理條例》，衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》執行。

　　2.III、IV級事件報告體現自愿性、保密性、非處罰性和公開性的原則進行上報和處理。

　　⑴自愿性：醫院倡導各科室、部門和個人自愿參與，鼓勵主動上報不良事件。

　　⑵保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。

　�、欠翘幜P性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。

　　⑷公開性：醫療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫療安全信息及其分析結果，用于醫院和科室的質量持續改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

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　　1.全院人員和相關科室

　　1）任何科室或個人：

　　(1)發生或發現醫療安全（不良）事件時，皆有權利和義務通過不良事件系統主動上報。

　　(2)發生的醫療安全（不良）事件急需相關主管部門進行處置的，同時上報有關主管部門進行應急處置。如：發現火災同時報告保衛科，停電同時報告總務科，設備故障同時報告設備科，職業暴露事件同時上報杏林院感實時監測系統等。

　　2）當事科室：

　　(1)發生醫療安全（不良）事件時，按照事件屬性分別上報至相應職能部門，不得瞞報、漏報、遲報。

　　(2)在上報至相應職能部門的同時，積極采取補救措施，特別是Ⅰ、Ⅱ級事件，要及時報告科室領導處理，盡量減少損失。

　　(3)若發生的醫療安全（不良）事件急需相關主管部門進行處置的，同時上報有關主管部門進行應急處置。當主管領導或專業人員進入現場時，要服從指揮，積極配合。 (4)當事科室負責落實醫療安全（不良）事件的持續質量改進措施的實施。Ⅰ、Ⅱ級事件要組織開展RCA。對頻發、重要的III 、IV級醫療安全（不良）事件，組織開展PDCA改進。

　　2.醫務部

　　1）指派專人負責收集醫療方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行匯總，統計和分析。

　　2）對有關診療的醫療（不良）事件進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）每個季度將發生頻率較高（每月或數月發生一次）的醫療安全（不良）事件匯總，組織相關部門或科室討論并提出改進建議，必要時上報醫療質量與安全管理委員會（或醫院辦公會）討論。

　　4）負責對全院醫務人員進行醫療安全（不良）事件報告知識培訓。

　　3.護理部

　　1）指派專人負責收集護理方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，每季度對所有護理安全（不良）事件匯總分析后報質控科。

　　2）對全院上報的護理醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。

　　4.藥學部

　　1）指派專人負責收集藥劑方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，每季度對所有藥劑方面安全（不良）事件匯總分析后交質控科。

　　2）對全院上報的藥劑方面醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院醫療護理人員進行藥劑方面不良事件報告知識培訓。

　　5.感控科

　　1）指派專人負責收集醫院感染方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，每季度匯總分析所有院感方面安全（不良）事件匯總后交質控科。

　　2）對全院上報的院感方面醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院醫療護理人員進行院感方面不良事件報告知識培訓。

　　6.設備科

　　1）指派專人負責收集醫療設備器械方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，每季度對所有設備，器械方面安全（不良）事件匯總分析后交質控科。

　　2）對全院上報的設備，器械方面醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院醫療護理人員進行設備器械方面不良事件報告知識培訓。

　　7.輸血科

　　1）指派專人負責收集臨床用血方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，每季度對所有臨床用血方面安全（不良）事件匯總后交質控科。

　　2）對全院上報的臨床用血方面醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院醫療護理人員進行臨床用血方面不良事件報告知識培訓。

　　8.后勤部

　　1）指派專人負責收集行政后勤總務方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，每季度對行政后勤總務方面安全（不良）事件匯總分析后交質控科。

　　2）對全院上報的行政后勤總務方面醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院工作人員進行行政后勤總務方面不良事件報告知識培訓。

　　9.后勤部保衛科

　　1）指派專人負責收集治安管理方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，每季度對所有治安管理方面安全（不良）事件匯總分析后交質控科。

　　2）對全院上報的治安管理方面醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院工作人員進行行政后勤總務方面不良事件報告知識培訓。

　　10.質控科

　　1）醫療安全不良事件由質控科歸口統一管理，各職能部門每季度將上報到本部門的醫療不良事件進行統計分析，并于次月10號前報質控科匯總。

　　2）質控科針對全院上報的醫療不良事件進行統計分析，定期組織相關質量管理委員會專家討論，制定相關事件的質量持續改進措施或建議，并上報院領導提供決定實施意見。

　　3）醫院根據事件的性質，是否主動報告，報告的先后順序以及是否得到持續質量改進等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。

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　　1.發生或發現醫療安全（不良）事件時，醫務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向科室負責人報告。同時利用我院OA平臺“醫院不良事件系統”進行網絡直報。

　　警告事件（Ⅰ級）、不良后果事件（Ⅱ級）發生后24小時內完成事件上報，未造成不良后果事件（Ⅲ級）、隱患事件（Ⅳ級）發生后72小時內完成事件上報。重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭和電話上報相關部門。

　　2.接受報告部門：醫療安全不良事件按照事件屬性分別上報至相應職能部門。醫療相關不良事件上報醫務部；護理相關不良事件上報護理部；藥品相關不良事件上報藥學部；輸血相關不良事件上報輸血科；感染相關不良事件上報感染管理科；后勤相關不良事件上報后勤部；治安相關不良事件上報保衛科；設備相關不良事件上報設備科；食品安全相關不良事件上報營養科；職能科室歸屬不明的事件上報質控科。

　　（十一）獎懲

　　1.主動報告醫療安全不良事件的個人，由分管部門根據事件促進質量改進價值進行審核，報質控科制作獎勵報表。

　　經審核合格，每起不良事件獎勵上報人10元。

　　2.醫療安全不良事件上報率，納入科室質管員評價及年底科室質量評分范疇。

　　3.每年度以科室為單元，運用PDCA管理工具對不良事件實現流程再造，經評定有效，參照海醫二院[20xx]95號文給予獎勵。

　　4.科室定期對收集到的不良事件報告進行總結分析，認真落實醫療不良事件的改進措施，納入科室質管員評價加分范疇。

　　5.Ⅰ、Ⅱ級醫療安全不良事件屬于必報事件，如發現漏報、瞞報，按照醫院《獎懲管理辦法》對責任人及責任科室做相應處罰。

　　6.已構醫療事故和差錯的醫療安全不良事件，按《醫療糾紛（事故）處理辦法》執行。

醫療安全管理制度5

　　第一條為加強醫院醫療設備質量控制與安全管理，確保醫療設備在其生命周期中安全可靠工作，保障患者和醫護人員健康和安全，保證醫療活動準確有效，根據衛生部《醫療器械臨床使用安全管理規范（試行）》、《醫療衛生機構醫療設備管理辦法》、中華人民共和國國家標準委員會《質量管理體系標準》、《醫療器械監督管理條例》等相關法律法規規定，制訂本制度。

　　第二條醫療設備質量控制及安全管理的范圍，包括醫療設備采購管理、資產管理、醫療設備使用管理、維修質量管理、計量質量管理、醫療設備不良事件管理以及基于上述過程中的改進活動。

　　二、組織機構及職責第三條設備科成立醫療設備質量控制及安全管理團隊，成員由設備科具有相應資質

　　的管理和工程技術人員組成。團隊名單：

　　組長：xx副組長：xx

　　成員：xxx

　　第四條醫療設備質量控制及安全管理團隊職責：

　�。�1）在主管院領導的直接領導下工作。

　�。�2）按照質量控制目標負責醫療設備質量控制工作。

　�。�3）督導相關部門完成年度、季度、月指控目標計劃。

　�。�4）督導相關部門修改、完善、補充質控檢查標準。

　　（5）定期檢查如下內容：設備使用率，設備完好率，采購執行率；

　　檔案管理達標率；驗收差錯率；調撥差錯率；帳物相符率；配送差錯率及勞動紀律。

　�。�6）檢查質控匯總結果并提出改進意見。

　　（7）參加質控指導工作，定期聽取匯報。

　　第五條根據醫療設備質量控制及安全管理的要求，分別制定專業技術人員負責醫療設備采購質量管理以及醫療設備維修質量和安全管理。

　　三、工作細則

　　第六條設備科對醫療設備供應商的資質進行審核，對采購計劃及采購流程進行監督，對購入的醫療設備進行驗證，對醫療設備進行計量檢測及功能評估。

　　第七條對在用醫療設備與計量器具庫存等進行管理，定期盤存，檢查有無失效和淘汰產品，并進行處理；對醫療設備的入庫、出庫及報廢進行管理。

　　第八條醫療設備投入使用前，應對相關使用人員進行操作培訓，對維護工程師進行基本原理和維護技術的培訓，并進行考核；對于在臨床使用中出現的涉及設備器械的操作、技術和質量問題，應及時組織討論，提出改進意見和措施，屬于不良事件的應按規定主動及時上報。

　　第九條設備維修及預防性維護中出現的故障及故障隱患應進行記錄分析，并追查故障原因，徹底檢查問題根源，經維修的設備，應進行性能檢測和電氣安全檢查。

　　第十條設備科制定年度醫療設備預防性維護計劃，對在用醫療設備的狀態進行檢測，包括驗收檢測、狀態檢測和穩定性檢測，必要時需要進行校正和修復；對急救類的設備要重點巡視，保證急救設備完好，建立計量監管體系，根據計量法規相關規定對醫用計量設備進行定期檢測并保存記錄。

　　第十一條醫療設備質量控制及安全管理工作中，應建立臨床應用風險評估體系，根據《醫療設備綜合風險評估表》將醫療設備進行風險分級，根據風險等級制定設備管理計劃；對重點設備實施重點監控，根據風險評估等級進行安全監測，分析數據并總結評估報告，根據評估報告內容持續改進。

　　第十二條醫療設備質量控制及安全管理工作中，應建立醫療設備不良事件管理制度，對醫療設備不良事件進行監測、報告、管理。

　　第十三條醫療設備質量控制及安全管理工作中的.所有活動，均須以規定的格式進行記錄存檔，以便于在必要時進行追溯。

　　第十四條定期通報醫療設備臨床使用安全與風險管理監測的結果，并定期將結果上報院領導。

　　四、管理目標

　　第十五條醫療設備管理總體質量目標如下：

　�。�1）嚴格采購制度、采購流程的執行率≥99%；

　�。�2）檔案管理、資質管理達標率≥95%；

　�。�3）物品驗收差錯率嚴格控制在1%以內；

　�。�4）醫療設備調撥差錯率嚴格控制在1%以內；

　�。�5）庫房醫療設備賬物相符率100%；

　　（6）大型醫療設備的開機保證率93%以上。

　�。�7）中小型醫療設備完好率達96%以上。

　�。�8）醫療設備強檢完成率100%。

　　（9）醫療設備預防性維護計劃完成率100%。

　�。�10）醫學工程技術人員每年參加相關繼續教育和培訓不低于2次。

　�。�11）醫療設備安全（不良）事件數目10例/年。

　　（12）醫學工程人員崗位考核完成率100%。

　�。�13）臨床醫技科室醫療設備臨床使用安全管理考核完成率98%；

　�。�14）急救類、生命支持類設備完好率100%。

　�。�15）急救、生命支持類設備和50萬元以上醫療設備，使用登記完成率≥95%、一級保養完成率≥95%。（每日1次）

　�。�16）50萬元以內普通設備一級保養每周1次。

　�。�17）臨床醫技科室醫療設備臨床使用安全管理考核合格。

　　五、設備維修后的質控

　　六、質量檢測設備的使用、保管和維護

　　使用質量檢測設備及配套設備的人員，僅限于本實驗室內熟悉該裝置性能并能熟練操作的人員；質量檢測設備應制定操作規程，并嚴格按操作規程開啟、運行和關閉儀器；質量檢測設備及配套設備應安置在固定位置上，不得隨意移動，與之有關的質量檢測設備一律不外借，更不能擅自改作它用。

醫療安全管理制度6

　　1．目的：

　　制定醫療差錯、事故的防范措施，熟悉差錯、事故發生后的處理流程，旨在杜絕或減少檢驗差錯的發生，保證醫療安全。

　　2．范圍：

　　適用于檢驗科務實驗室從事檢驗技術工作的全體人員。

　　3．職責：

　　(1)科主任對檢驗科醫療安全管理負總責。對醫療安全定期檢查、督促并負責處理差錯事故。

　　(2)實驗室組長負責落實具體措施。

　　(3)各技術崗位工作人員對本崗位檢驗報告負責。

　　4．醫療差錯、事故防范：

　　(1)加強對職工的醫療安全意識教育，緊緊繃牢醫療安全這根弦。科主任要及時發現存在的不安全隱患，并提出防范措施。一旦發生差錯或糾紛，科主任要及時組織討論，分析原因，對差錯定性，必要時在全科會議上通報，組織全科人員討論分析，使其它同志引以為鑒，防止再發生類似差錯或糾紛。

　　(2)進一步改善職工的'服務意識，加強醫患溝通，特別是服務窗口，是最容易與病人發生口角的地方，因此，工作人員的服務態度及與病人溝通的技巧都很重要。

　　(3)進一步落實相關的規章制度和操作技術規范，如檢驗結果審核制度、急診管理及危急值報告制度、檢驗標本管理制度、異常結果復檢規定、血球儀復檢和鏡檢要求等，科主任經常性檢查和督促落實情況。

　　(4)嚴把檢驗質量關，加強檢驗報告審核工作。報告單發出前必須認真、仔細核對，對檢驗結果與臨床診斷明顯不符、陰性與陽性臨界值結果、自相矛盾不能解釋的、離譜的結果均要給予復查，并在報告單上注明“已復查”。對血清外觀異常者也要注明，必要時與病區溝通。

　　(5)堅守工作崗位，急診標本及時檢測，及時報告。屬“危急值”結果必須立即復查確認，并按“檢驗結果危急值質量管理及報告制度”流程及時報告給臨床。

　　(6)做好實習生帶教工作。實習生必須在老師指導下從事操作，檢驗結果必須由帶教老師審核后簽發。實習生發生的差錯由帶教老師承擔責任。

　　(7)加強標本的管理，認真采集和驗收檢驗標本，仔細核對條形碼上的信息，防止標本錯采、錯收、張冠李戴。不合格標本須及時退回并電話通知重新采集送檢，以保證檢驗質量。已測標本和未測標本分開放置，標本存人冰箱前必須檢查是否已檢測過(即是否有未測標本混入其中)；下班前也要檢查操作臺上、水浴箱及離心機內是否有未測標本，確保檢驗標本不遺失并保證及時報告。同時，作好記錄，以備查詢。為便于標本復查及查找差錯原因，檢測后的標本必須冰箱保存一周，骨髓片、染色體制片則要長期存檔保存，征兵標本需保存三個月以上。

　　(8)加強對職工的業務培訓，除每月開展一次業務學習外，還要結合本科的工作實際，對職工進行技術考核，提高職工的業務水平。

　　(9)工作期間嚴肅、認真、細致，不閑聊，不脫崗。

　　嚴格交接班制度，交接標本必須到人到位，交接雙方須在交接班本上簽字。

　　(10)加強法制觀念，不使用三證不全的試劑(無論質量多好)，以防不必要的糾紛發生。

　　(11)科主任二線值班，及時處理值班期間的意外事項(如儀器故障、急診標本太多需臨時加人等)，保證值班期間人員、儀器正常。

　　5．差錯、事故處理及報告程序：

　　(1)科室職工收到臨床對檢驗質量的反饋(口頭或書面)，均統一轉交給科主任，科主任應及時查實情況，作出相應整改措施，并給臨床答復。如反饋內容屬于差錯性質，應按差錯標準定性及時記錄、上報。

　　(2)發生一般差錯。當事人應主動向分管科主任匯報，分管科主任及時登記并處理，每月全科匯總一次，月底填表上報醫務處。

　　(3)發生嚴重差錯或事故，當事人應立即向科主任匯報，科主任應交待相應的應急措施，同時親臨現場與當事人一起進行應急處理，避免事態擴大，將差錯降低到最低水平。

　　(4)發生差錯的標本及有關記錄等均須妥善保存，以備查對。

　　(5)發生嚴重差錯及事故，其匯報路線：當事人→科主任→醫務處。

　　(6)發生一般差錯，科主任應在科室會議上通報。發生嚴重差錯及事故，應在三天內組織全科討論分析，當事人須在會上作深刻檢查，由科主任向醫務處作出書面匯報。

　　(7)發生差錯的責任人除通報教育外，根據相關獎懲條例，給予恰當的獎金處罰。

醫療安全管理制度7

　　1、嚴格執行質量管理制度，落實臨床醫療、醫技、護理、院感質量管理組織工作計劃。并把工作落實到醫院每月的.工作計劃中。

　　2、提高我院急危重病人救治水平，規范流程，努力保證急危重病員得到有效救治。

　　3、抓好病歷書寫，特別是危重病人的重大病情變化應及時記錄，保證病歷的及時性、科學性、完整性。

　　4、加強醫療安全教育，提高全體醫務人員的醫療安全意識，規范醫療行為，減少差錯的發生。

　　5、組織藥劑人員學習《藥品管理法》及《醫療機構藥事管理暫行規定》規范藥事工作。

　　6、切實加強一次性用品管理，規范進貨、驗收、保管、發放、銷毀等環節，確保安全使用。

醫療安全管理制度8

　　為了加強醫療裝備的臨床使用安全管理工作，降低臨床使用風險，提高醫療質量，保障醫患雙方合法權益，根據《醫療器械臨床使用安全管理規范（試行）》規定制定本規范。

　　1、建立組織機構設施設備安全管理委員會（fmp），全面控制醫療器械臨床使用安全與風險。加強醫療器械臨床使用安全監管，保障醫療器械臨床使用安全。

　　2、研究制定全院醫療器械配置、規劃、購置、使用維護、安全管理、分析醫療設備應用風險來源。

　　3 、指導各科室醫療器械監管，設備使用前科室進行相關操作安全培訓，制定出設備操作規程與安全注意事項。

　　4、設備科根據設備使用年限，及維修頻率、及完好情況定期進行風險評估，巡查及預防性維護（pm）

　　5、臨床科室健全完善檢查檢測體系，設專人監測設備使用安全情況，發生安全事件及時上報。

　　6、達到以下條件者為高風險狀態，需更新設備避免風險。

　�。�1）、出現設備的外保護或絕緣層損壞，有短路、漏電危險、控制開關失靈等情況。

　�。�2）使用壽命：電子儀器及光學儀器類為8年，醫用電氣及機械類為10年，放射性設備及其他耐用設備為15年，纖維內窺鏡為5000人次。

　　7、設備科維護員負責對大型醫療設備、特種設備進行一次風險評估檢測。

醫療安全管理制度9

　　（一）醫療制度、醫療技術

　　1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

　　2．加強醫療質量關鍵環節的管理。

　　3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

　　4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　（二）病歷書寫重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

　　1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會。

　　2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

　　3.體檢的全面性和準確性；

　　4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

　　5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

　　6.正確對待家屬同意治療意見的簽字�！吨橥鈺返暮炗唽嶋H上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

　　治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫�；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

　　7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產藥物〉的合格率等）；

　　8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

　�。ㄈ┽t院感染管理

　　1．醫院感染突發事件應急處理能力；

　　2．醫院感染散發病歷報告落實情況；

　　3．清潔、消毒、滅菌執行情況；

　　4．手衛生與自身防護落實；

　　5．抗菌藥物合理使用；

　　6．一次性無菌物品是否按規范使用；

　　7．多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制；

　　8．醫療廢物的管理；

　　9．加強醫院感染預防與控制的各項工作。

　　10.術前、術中、及術后感控措施。

　�。ㄋ模┘訌妼εR床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫囑單，發揮科室的監督作用。及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。（五）醫療安全不良事件管理

　　加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識。對發生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。第四部分：科室質量與安全管理小組工作計劃

　　一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。

　　全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。

　　二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

　　要逐步強化科室的風險管理，成立醫療質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

　　三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室的監督作用。

　　完善醫療、質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。每天檢查交接班記錄及運行病歷完成情況，臨床路徑及按病種付費情況。醫療安全不良事件排查。每月20號前檢查核心制度落實情況，檢查輸血病歷，術前討論，及疑難病歷討論等。及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發放掛鉤，持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。、

　　四．落實三級醫師查房制度，及時書寫三級醫師查房記錄。將科室醫師分組管理。第1組：

　　第二組

　　五．: 上級醫師負責檢查并監督醫療文書書寫情況，如有缺陷，應負一定責任。

　　五、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。

　　臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理的核心。

　　六、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫療技術質量。

　　加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態度、嚴格的.要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫療技術質量。

　　每月組織1-2次業務學習。每季度組織1-2次技術操作培訓。

　　七、重視醫療文件的內在質量與安全。

　　醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

　　八、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

　　《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

　　九、嚴格科室新技術準入，加強醫療質量考核。

　　科室開展的新技術、新項目要進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。對重大及特殊手術要監督上報，并組織術前討論。以確保患者在醫院能得到安全有效的醫療服務。

　　第五部分每月醫療質量控制重點

　　一月份：病歷書寫和術前討論

　　二月份：三級查房制度落實交接班制度的落實

　　三月份：死亡病例討論和疑難病例討論

　　四月份：醫院感染質量控制醫院感染暴發的應急處理

　　五月份：查對制度的落實首診負責制落實

　　六月份：會診制度的落實

　　七月份：知情談話制度的落實

　　八月份：抗菌藥物的合理使用

　　九月份：臨床路徑及按病種付費落實

　　十月份：醫療安全不良事件報告

　　十一月份；新技術準入制度落實

　　十二月份：總結全年各項制度落實情況，制定下一年工作計劃

　　科室質量與安全管理小組活動內容

　　1、運行病歷專項質量檢查情況

　　運行病歷質量綜合檢查：每月至少開展一次，至少抽取5份以上運行病歷或抽取科室內每位醫師3份以上運行病歷，按照《西平縣人民醫院住院病歷質量評價標準》，全面檢查運行病歷的書寫質量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內容，并對每一份運行病歷的質量形成總結性評價或點評。（2）運行病歷質量日常檢查：病歷質控員不定時隨機檢查運行病歷質量，記錄病歷質量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質量檢查反饋

　　2、抗生素應用

　　檢查合理應用抗生素情況，對治療性應用抗生素病例指證掌握情況

　　3、科室醫療安全不良事件的統計與分析

　　掌握醫療安全不良事件報告流程，檢查不良事件報告情況及分析處理措施。

　　4、檢查臨床路徑及按病種付費情況。

　　5、檢查輸血病歷輸血情況及醫囑書寫規范情況

　　6 檢查特殊檢查及治療登記情況

　　7、核心醫療制度專項檢查情況

　　檢查術前討論、疑難病例討論、交接班記錄情況。

　　8、三級醫師授權執行情況的調整與分析

　　檢查三級醫師查房記錄及簽名情況。

　　9、重大手術及特殊手術報告情況

　　10、院感相關指標的監測和分析

　　檢查院感知識掌握情況，定期培訓

　　11、住院超

　　30天以及出院兩周和30天內再入院患者分析

　　12、質量檢查反饋的問題分析、整改及改進效果評估。

　　13、制定下次改進措施

醫療安全管理制度10

　　一、醫療安全（不良）事件的定義及范圍

　　是指臨床診療活動中以及醫院運行過程中,任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故,以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。具體分為下述八大事件：

　�。ㄒ唬┽t療事件主要是指：醫療診斷或治療失誤導致患者出現嚴重并發癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等事件，包括：誤診誤治、麻醉、手術、導管/介入意外、其他。

　�。ǘ┧幤肥录饕侵福涸诠芾砑罢{劑藥品時出現的不良事件及嚴重藥物不良反應等事件，包括：藥品管理應用、藥品調劑分發、藥品不良反應/事件、其他。

　�。ㄈ┳o理事件主要是指：病人在住院期間發生的.與病人安全相關的護理意外事件，包括跌倒/墜床、燒燙傷、壓瘡、誤吸、誤咽、導管意外、約束意外、轉運意外、輸液不良反應、其他。

　�。ㄋ模┽t學技術檢查事件主要是指：在輔助檢查過程當中因操作失誤或儀器故障等發生的事件，包括：標本采集、功能檢查、醫學影像、放射安全、其他。

　　（五）輸血事件主要是指：在輸血過程中因操作或記錄及嚴重輸血不良反應等事件。

　�。┽t院感染事件主要是指：在院內發生的嚴重感染等事件。

　�。ㄆ撸┽t療器械事件主要是指：因醫療器械或醫療設備的原因給患者或醫務人員帶來的損害等事件。

　　（八）綜合事件主要是指：在臨床診療活動中以及醫院運行過程中發生的其他不良事件，包括：查對/識別、信息傳遞、知情同意、診療記錄、飲食與營養事件、物品運送、安全管理及意外傷害事件、其他。

　　二、醫療安全（不良）事件分級

　�。ㄒ唬┚媸录á耦悾穷A期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

　　（二）不良事件（Ⅱ類）——在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害

　�。ㄈ┪丛斐珊蠊录á箢悾m然發生的錯誤事實，但未給患者與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

　�。ㄋ模╇[患事件（Ⅳ類）——由于及時發現安全隱患，未形成事實。

　　三、醫療安全（不良）事件報告及處理程序

　　（一）各科室、部門將醫療安全（不良）事件按事件屬性分別上報至相應職能部門，醫療相關不良事件上報醫務部；護理相關不良事件上報護理部；感染相關安全不良事件上報感染管理科；藥品相關不良事件上報藥劑科；器械相關不良事件上報器械科；設備相關不良事件上報設備科；設施相關不良事件上報總務科；治安相關不良事件上報保衛科。然后按照管理部門意見進行處理及網絡上報，各科室、部門做好上報記錄登記。

　�。ǘ┌l生或者發現醫療安全（不良）事件時，醫務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室主任報告，同時按上述規定程序上報相關職能部門。

　�。ㄈ└髀毮懿块T接報告進行調查核實，按事件性質提出處理意見并將處理意見反饋至各相關科室，重大事件上報分管領導。

　�。ㄋ模└飨鄳毮芄芾聿块T每季度將上報到本部門的醫療安全（不良）事件進行統計分析，并于次月10號前報質管辦統計分析。醫院質管辦應針對全院上報的醫療安全（不良）事件進行季度分析，并召開一次評估總結會議，分析結果及時反饋各職能部門，保證醫療質量持續改進。

　�。ㄎ澹┤玑t療安全（不良）事件涉及2個或2個以上部門，由各科室將醫療安全（不良）事件分別報告相關的職能部門，由相關職能部門共同協調解決，必要時上報分管領導組織召開部門間聯席會議。

　　四、上報方式及時限

　　（一）書面報告

　　警告事件（Ⅰ類）、不良事件（Ⅱ類）發生后立即報告相關職能部門，且24小時內完成分析報告表交相關的職能部門；未造成后果事件（Ⅲ類）、隱患事件（Ⅳ類）發生后立即報告科室負責人，并48小時內完成分析報告表交相關的職能部門。

　�。ǘ┚W絡直報

　　各科室利用我院醫療安全（不良）事件上報系統進行網絡直報。

　�。ㄈ┚o急電話報告

　　在醫療安全（不良）事件可能迅速引發嚴重后果的緊急情況時使用，并隨后履行書面補報，夜間及節假日應統一上報醫院總值班人員，電話號碼：48621000。

　　五、醫療安全（不良）事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性

　�。ㄒ唬┳栽感裕横t院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。

　�。ǘ┍Ｃ苄裕簣蟾嫒丝赏ㄟ^各種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。

　�。ㄈ┓菓土P性：報告內容不作為報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。

　　六、主動報告醫療安全（不良）事件獎懲

　　每月由質管辦對不良事件和安全隱患報告例數進行匯總，并對科室進行獎勵。

　　（一）所有獎懲意見，經醫院質量與安全管理委員會討論，形成建議，并報院長辦公會通過。

　�。ǘ┽t院鼓勵職工主動上報醫療安全（不良）事件，每上報一例，獎勵30元。

　�。ㄈ┒ㄆ趯κ占降牟涣际录䦂蟾婧桶踩[患進行分析，公示有關好的建議和金點子，給予表揚與獎勵。

　�。ㄋ模┓舶l現漏報醫療安全（不良）事件情況，每漏報一例，視其情節輕重給予100-500元處罰；凡故意隱瞞不報者，一經查實，視情節輕重給予500-20xx元處罰，科室負責人負連帶責任，由此引發糾紛或事故的按《醫院醫療糾紛處理暫行規定》進行處罰。

　�。ㄎ澹┮呀洏嫵舍t療事故和差錯的醫療安全（不良）事件，警告事件（Ⅰ類）、不良事件（Ⅱ類）由醫院職能部門根據醫院《獎懲辦法》進行處罰，未造成后果事件（Ⅲ類）、隱患事件（Ⅳ類）由科室負責人根據科室考評細則進行處罰。

　　七、監管

　　醫療安全（不良）事件管理實行質管辦、各職能部門、各臨床醫技科室三級管理體系。

　　八、本制度由醫院質量與安全管理辦公室負責解釋。

　　九、本制度自20xx年6月1日起實施。

醫療安全管理制度11

　　婦產科是一個特殊的科室，是集孕婦、產婦、新生兒和患有婦科疾病病人為一體的極其特殊的科室。不可預測的安全隱患較多，在醫療和護理過程中任何疏忽都會釀成嚴重的后果，因此，加強婦產科的安全管理是一項持久而精細的工程。

　　1現存的和潛在的安全隱患

　　1．1病房的設置和環境因素

　　由于住院患者較多、加床多而導致病房相對擁擠、嘈雜，較難保證環境的安靜和舒適，在緊急搶救患者時，容易對實施搶救造成阻礙。加之探視的人員增多為產科感染的控制增加了難度。

　　1．2醫護人員的因素

　　醫護人員的因素概括起來有以下幾方面：

　�。�1）部分醫護人員專業知識不精，技術操作不當，缺乏預見性。

　�。�2）產科醫護人員素質參差不齊，臨床經驗不足，也制約著工作質量的提高。

　�。�3）醫護人員缺乏與患者溝通的技巧，造成了醫患矛盾的出現，增加了不良事件的發生。

　�。�4）人力資源配置不合理，配置不足。婦產科的工作無規律性，人力資源不足可能導致工作不到位，規章制度落實不到位、質量監控不到位等，這些因素直接影響安全質量的改進。

　�。�5）醫護人員法律意識淡薄，醫護人員不注意保護患者的隱私，與患者交談時說話不謹慎等等。

　　1．3不規范操作

　　醫護人員忽略查對制度，口頭遺囑較多時用錯藥物或用錯病人，醫護人員在執行操作時忽略無菌原則而導致感染的發生，或操作流程不熟練而引起一系列不良事件等。

　　1．4醫療文件的書寫不規范

　　婦產科患者病情變化快，如果醫療文件書寫不及時、不客觀等，會造成對患者的病程記錄不真實，為醫療糾紛的發生埋下隱患。

　　1．5藥品管理的安全隱患

　　藥品的名稱、劑量、用藥時間較為復雜，也較容易發生配伍不當的情況。據文獻報道［3］，醫囑處理錯誤，口服藥漏發、發錯，遺漏靜脈用藥及用藥錯誤是最常見、最易發生的護理危險因素。

　　1．6突發事件

　　突發事件可以由自然災害或人為因素造成，是無法預知的。醫護人員不可能做到萬無一失，但是醫護人員不能因此而坐以待斃，要及時發現問題和危機，將潛在的不安全因素消滅在萌芽之中。

　　2安全隱患的防范及管理對策

　　2．1加強醫護人員的法律意識

　　法律是人們行為規范的準則，醫護人員應積極、主動地應用法律手段維護醫患雙方的合法權益和維護醫院的正當權益［4］。隨著人們維權意識日益增強，醫護人員承擔的壓力與風險也越來越大，這就要求將法律法規教育納入醫護人員的繼續教育培訓范圍內。醫護人員應主動學習《中華人民共和國刑法》、《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國護士管理辦法》等與醫療和護理工作相關的法律法規，并建議醫院組織全院醫護人員接受醫療行政法規及普法教育的專題講座。通過建立學法制度，使所有醫護人員能自覺知法、守法，規范醫療和護理行為。病房各級管理者也應通過多種途徑和方法加大普法力度，鞏固和強化婦產科醫護人員的法律意識、糾紛意識，并主動運用法律手段維護醫患雙方的合法權益，真正做到學法、懂法、用法。

　　2．2重視安全管理及完善病房建設

　　從患者入院到出院的全過程，醫療與護理工作的每一個環節都要做到認真細致，一絲不茍［5］。婦產科病房需制定相關醫療安全管理制度及防范措施，并且有效地改善愛嬰區醫療設施，配置監控錄像，進行實時監控。規范和完善新生兒的交接班制度、探視制度、入室制度以及新生兒發生意外事件的應急處理程序。為醫護人員設立身份識別卡片，既方便醫療操作，又可預防不法分子冒領嬰兒，并對身份識別卡片進行管理，做到每班交接。同時，婦產科護士長要加強對護士的衛生法規及護理安全的宣傳教育，定期進行安全檢查，強化護理人員的責任心和安全意識，操作中嚴格執行查對制度，避免護理糾紛的發生，增強護士的自我保護意識。

　　2．3加強醫護人員�？茦I務的學習

　　隨著醫學的進步與新技術的發展，加之患者疾病的復雜性、多變性及患者對醫療護理質量要求的不斷提高，醫護人員必須具有豐富的理論知識和過硬的技術水平，才能適應當今醫護角色多元化的職業需要，滿足患者的需求［6］。婦產科是一門專業性很強的學科，因此，婦產科醫生必需不斷更新�？浦R，掌握�？漆t療要點，加強專業技能培訓，并熟悉相關的新理論、新技術。而護理工作人員除了熟練掌握“三基”（基本理論、基礎知識、基礎操作）外，對于產科的專科操作，如胎心監護、嬰兒沐浴、新生兒ABC復蘇等操作，以及新生兒保健、科學育兒的方法與技巧，都必須熟練掌握，并在臨床中運用自如。

　　2．4合理進行人員配置

　　在基層醫院，婦產科醫護人員管理的對象既有婦科患者，也有產科患者（包括新生兒），既要負責病房患者的治療與護理任務，又要負責到產房或手術室協助接生等任務，如果人員配置不合理，往住會顧此失彼［6］�？梢愿鶕䦆D產科病房的自身特點，醫護人員的`工作量，醫護人員的業務能力、工作資歷以及不同的時間段等合理調配人力資源。于節假日及工作量大的季節實行彈性排班，遇突發事件和危重患者搶救，實行動態排班，新老搭配。必要時科主任、護士長參加值班工作。婦產科病房就診人數較多，而醫生與護士數量相對不足，各級管理者應積極向醫院爭取醫護人員，使婦產科病房的醫護比例及醫護人員與科室床位比例達到衛生部要求，保障科室的醫療護理質量。

　　2．5規范醫療文書的書寫

　　完整可靠的醫療記錄可提供當時診治的真實過程，是重要的法律依據［2］。醫療文書把患者的生命體征及病情變化記錄在案，為醫生掌握患者的病情變化及做出正確的醫療診斷提供了資料，也為醫療、教學、科研提供了可靠依據。醫療和護理文書記錄是法律認可的證據性文件，可作為醫療糾紛、人身傷害事故、傷情查驗的證明。因此，醫護人員要認真掌握其書寫原則和方法，使醫療文書做到客觀、真實、準確、及時、完整。

　　2．6加強溝通融洽醫患關系

　　醫療活動的正常開展，離不開患者及家屬的配合和支持。加強醫患溝通，是減少醫療糾紛的前提［7］。我們必須掌握一定的語言溝通方法和技巧，樹立主動與病人及家屬溝通的服務意識。融洽并促進醫患之間的關系，最大程度地減少患者及家屬的不滿情緒，減少醫療糾紛的發生。

醫療安全管理制度12

　　1.醫院建立健全醫療安全管理機構，各科室行使相應管理職權。

　　2.醫院醫療安全管理組織主要有：醫療質量管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會等，醫務部、護理部、共同負責醫療質量的日常監督管理，做好醫療安全管理工作。不定期的.向醫院領導反饋醫院醫療安全的現狀，提供警示作用的醫療安全信息。

　　3.醫院檢驗室必須定期檢查安全制度的執行情況，并經常進行安全教育。

　　4.專人保管易燃、易爆和劇毒化學藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學藥品的使用登記制度。

　　5.普通化學試劑庫設在檢驗科內，要專人負責，并建立試劑使用登記制度。

　　4.各種電器設備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，由專人保管，并建立儀器卡片。

　　6.上班時檢查科室有無異常，下班前關閉好門窗。有不安全現象應立即報告醫院負責人。

醫療安全管理制度13

　　管理制度是組織、機構、單位管理的工具，對一定的管理機制、管理原則、管理方法以及管理機構設置的規范。它是實施一定的管理行為的依據，是社會再生產過程順利進行的保證。合理的管理制度可以簡化管理過程，提高管理效率。

　　1、權威性

　　管理制度由具有權威的管理部門制定，在其適用范圍內具有強制約束力，一旦形成，不得隨意修改和違犯；

　　2、完整性

　　一個組織的管理制度，必須包含所有執行事項，不能有所遺漏，如發現或新的執行事項產生，應相應的制定管理制度，確保所有事項“有法可依”；

　　3、排它性

　　某種管理原則或管理方法一旦形成制度，與之相抵觸的其他做法均不能實行；特定范圍內的普遍適用性。各種管理制度都有自己特定的適用范圍，在這個范圍內，所有同類事情，均需按此制度辦理；

　　4、可執行性

　　組織所設置的管理制度，必須是可執行的，不能偏離組織本身事務，成為一紙空文；

　　5、相對穩定性

　　管理制度一旦制定，在一般時間內不能輕易變更，否則無法保證其權威性。這種穩定性是相對的，當現行制度不符合變化了的實際情況時，又需要及時修訂。

　　6、社會屬性

　　因而，社會主義的管理制度總是為維護全體勞動者的利益而制定的。

　　7、公平公正性

　　管理制度在組織力對每一個角色都是平等的，任何人不得在管理制度之外。

　　管理制度是實施一定的管理行為的依據，是社會再生產過程順利進行的保證。合理的管理制度可以簡化管理過程，提高管理效率。

　　1、醫務人員應當具備良好的職業道德和醫療執業水平，發揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

　　2、遵守法律、法規，遵守技術操作規范。

　　3、對急危患者，應到采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置。

　　3.電力設備、醫療設備、辦公電器、生活電器管理和使用部門消防安全責任落實情況; 4.消防設施設備運行和維護保養情況；

　　5.消防控制室日常工作情況，消防安全重點部位日常管理情況；

　　6.電氣線路、燃氣管道、廚房煙道等定期檢查情況；

　　7.病理科、檢驗科及各種實驗室內易燃易爆等危險品的管理情況；

　　8.火災隱患整改和動火管理、臨時用電等日常防范措施落實情況；

　　9.裝修、改造、施工單位向醫療機構的消防安全管理部門備案和簽訂安全責任書情況。

　�。ㄈ┫踩[患。建立消防安全隱患信息檔案和臺賬，形成隱患目錄，并在單位內部公示。隱患治理要實行報告、登記、整改、銷號的一系列閉環管理，確保整改責任、資金、措施、期限和應急預案“五落實”。

　　五、劃定紅線，嚴禁違規行為

　�。ㄒ唬﹪澜褂梦唇浵佬姓S可或者不符合消防技術標準要求的建筑物及場所，嚴禁違規新建、擴建、改建不符合消防安全標準的構筑物（含室內外裝修、建筑保溫、用途變更等）。

　�。ǘ﹪澜捎脢A芯材料燃燒性能低于A級的彩鋼板作為建筑材料。

　�。ㄈ﹪澜米酝Ｓ藐P閉消防設備設施以及埋壓圈占消火栓，嚴禁設置影響疏散逃生和滅火救援的鐵柵欄，嚴禁鎖閉堵塞安全出口、占用消防通道和撲救場地。

　�。ㄋ模﹪澜`反酒精等易燃易爆危險品的使用管理規范，嚴禁違規儲存、使用危險品，嚴禁在病房樓等人員密集場所使用液化石油氣和天然氣，嚴禁違規使用明火，嚴禁在非吸煙區吸煙。

　　（五）嚴禁私拉亂接電氣線路、超負荷用電，嚴禁使用非醫療需要的電爐、熱得快等大功率電器。

　�。﹪澜妱幼孕熊嚕ㄐ铍姵兀┰谑覂群蜆堑纼却娣�、充電。

　　六、群防群治，狠抓培訓演練

　�。ㄒ唬┽t療機構要加強對全體員工（包括在編人員、學生、實習生、進修生、規培生、合同制人員、工勤人員等）的消防安全宣傳教育培訓，職工受訓率必須達到100%，每半年至少開展1次滅火和應急疏散演練。

　�。ǘ⿷攲π侣毠ず娃D崗職工進行崗前消防知識培訓，對住院患者和陪護人員及時開展消防安全提示。

　　（三）監督第三方服務公司履行消防安全管理職責，做好消防安全宣傳教育培訓演練等工作，受訓率必須達到100%。

　�。ㄋ模┤巳苏莆障莱ＷR，會查找火災隱患、會撲救初起火災、會組織人員疏散逃生、會開展消防安全宣傳教育，掌握消防設施器材使用方法和逃生自救技能。

　�。ㄎ澹┙Y合老、弱、病、殘、孕、幼的認知和行動特點，制定針對性強的滅火和應急疏散預案，明確每班次、各崗位人員及其報警、疏散和撲救初起火災的職責，并每半年至少演練1次。配備相應的輪椅、擔架等疏散工具，對無自理能力和行動不便的患者逐一明確疏散救護人員。

　�。┽t療機構消防安全重點單位應當根據需要設立微型消防站，配備必要的人員和消防器材，并定期進行培訓和演練。

　　七、加大投入，改善設備設施

　�。ㄒ唬┽t療機構要確保消防投入，保障消防所需經費，持續加強人防、技防和物防建設。

　�。ǘ┏掷m加大消防安全基礎設施建設，按照國家和行業標準配置消防設施、器材，并定期進行維護保養和檢測，確保靈敏、可靠，有效運行。主要消防設施設備上應當張貼維護保養、檢測情況記錄卡。

　�。ㄈ┰O有自動消防設施的'醫療機構，每年應當至少檢測1次。屬于火災高危單位的，應當每年至少開展1次消防安全評估，針對評估結果加強和改進消防工作。

　�。ㄋ模┫涝O施器材要設置規范醒目的標識，用文字或圖例標明操作使用方法，消防通道、安全出口和消防重點部位應當設置警示提示標識。

　�。ㄎ澹┐_保報警系統和應急照明的齊全、靈敏、有效。

　　（六）推進“智慧消防”建設，促進信息化與消防業務融合，提高醫療機構火災預警和防控能力。

　　八、建章立制，加強隊伍建設

　�。ㄒ唬┽t療機構黨政領導班子每年專題研究消防安全工作不少于1次，領導班子成員每人每年帶隊檢查消防安全不少于1次。

　�。ǘ┲贫ㄍ晟葡腊踩幷轮贫�，及時總結實踐中的好經驗、好做法，提煉固化為規章制度和操作標準。

　�。ㄈ⿲ο拦ぷ魅藛T和消防安全員進行經常性的業務培訓、崗位培訓、法規培訓，切實增強消防技能，提高工作水平。

　�。ㄋ模╆P心愛護消防工作一線人員，不斷改善工作環境，依法依規保障和提高薪酬等方面待遇，加大考核培養及交流使用力度。

　　九、強化管理，嚴格考核獎懲

　�。ㄒ唬┽t療機構要認真遵守本規定，自覺接受各級衛生健康行政部門、中醫藥主管部門和消防救援機構的檢查指導，持續加強本單位的消防安全工作。

　�。ǘ⿲Ρ締挝话l生的火災事故要如實、及時上報衛生健康行政部門、中醫藥主管部門以及消防救援機構，不得遲報、瞞報和漏報。

　�。ㄈ┙L險管理和隱患排查治理雙重預防機制，主動研究分析各地各類典型火災事故案例，深刻汲取經驗教訓，舉一反三，嚴防類似事故發生。

　�。ㄋ模┌凑諊鴦赵恨k公廳和國家衛生健康委消防工作相關考核辦法，將消防工作情況納入單位年度考評內容。

　�。ㄎ澹┛茖W制訂和實施獎勵制度，每年對成績突出的部門和個人進行表揚和獎勵。建立消防安全管理約談機制，對未依法履行職責或違反單位消防安全制度并造成損失的責任人員和部門負責人嚴肅處理。

　　一、二級以上醫院和婦幼保健院，應當安排至少1名掌握新生兒復蘇技術的醫護人員在分娩現場。分娩室應當配備新生兒復蘇搶救的設備和藥品。

　　二、產科醫護人員應當接受定期培訓，具備新生兒疾病早期癥狀的識別能力。

　　三、新生兒病房（室）應當嚴格按照護理級別落實巡視要求，無陪護病房實行全天巡視。

　　四、產科實行母嬰同室，加強母嬰同室陪護和探視管理。住院期間，產婦或家屬未經許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同室區。因醫療或護理工作需要，嬰兒須與其母親分離時，醫護人員必須和產婦或家屬做好嬰兒的交接工作，嚴防意外。

　　五、嚴格執行母乳喂養有關規定。

　　六、新生兒住院期間需佩戴身份識別腕帶，如有損壞、丟失，應當及時補辦，并認真核對，確認無誤。

　　七、新生兒出入病房（室）時，工作人員應當對接送人員和出入時間進行登記，并對接收人身份進行有效識別。

　　八、規范新生兒出入院交接流程。新生兒出入院應當由醫護人員對其陪護家屬身份進行驗證后，由醫護人員和家屬簽字確認，并記錄新生兒出入院時間。

　　九、新生兒病房（室）應當加強醫院感染管理，降低醫院感染發生風險。

　　十、新生兒病房（室）應當制定消防應急預案，定期開展安全隱患排查和應急演練。

　　十一、對于無監護人的新生兒，要按照有關規定報告公安和民政等部門妥善安置，并記錄安置結果。

　　十二、對于死胎和死嬰，醫療機構應當與產婦或其他監護人溝通確認，并加強管理；嚴禁按醫療廢物處理死胎、死嬰。

　　對于有傳染性疾病的死胎、死嬰，經醫療機構征得產婦或其他監護人等同意后，產婦或其他監護人等應當在醫療文書上簽字并配合辦理相關手續。醫療機構應當按照《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等妥善處理，不得交由產婦或其他監護人等自行處理。

　　違反《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等有關規定的單位和個人，依法承擔相應法律責任。

　　醫院醫療安全（不良）事件的報告與管理是發現安全隱患、防范醫療事故、保障患者安全、保護患者利益的重要措施。為實現衛健委提出的患者安全目標，落實醫療安全（不良）事件主動報告機制的建立與完善，依據《醫療質量管理辦法（國家衛生和計劃生育委員會令第10號）》、《醫療質量安全事件報告暫行規定（衛醫管發〔20xx）4號）》、《醫療糾紛預防和處理條例（國務院令第701號）》、《關于進一步加強患者安全管理工作的通知（國衛辦醫發（20xx）5號）》、中國醫院協會團體標準《中國醫院質量安全管理（T/CHAS 10-4-6-20xx）＞的相關要求，特制定本制度。

　　一、目的

　　建立健全醫療安全（不良）事件報告和預警制度，完善醫療安全（不良）事件的主動報告機制，及時發現醫療不良事件、安全隱患，對醫療安全信息、不良事件進行分析、反饋，促進醫院管理體系、運行機制與規章制度的集成創新，以推動我院醫院管理質量持續改進，切實保障醫療安全。

　　二、定義

　　醫療安全（不良）事件是指臨床診療活動和醫療機構運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。

　　三、等級劃分

　　根據中國醫院協會發布的團體標準《中國醫院質量安全管理第4-6部分：醫療管理醫療安全（不良）事件管理》的要求，結合我院質量與安全工作實際，將醫療安全（不良）事件分為以下四個等級。

　　I級事件（警訊/警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成的永久性功能喪失。包括但不限于中華人民共和國《侵權責任法》、國務院《醫療事故處理條例》中界定的一、二級醫療事故，原衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》中規定的特大醫療質量安全事件、重大醫療質量安全事件以及醫院內部相關管理文件規定的事件。

　　II級事件（不良后果事件、差錯事件）：在醫療過程中因診療活動而非疾病本身造成的集體與功能損害。包括但不限于中華人民共和國《侵權責任法》、國務院《醫療事故處理條例》中界定的三、四級醫療事故，原衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》中規定的一般醫療質量安全事件以及醫院內部相關管理文件規定的事件。

　　III級事件（無后果事件、臨界差錯）：雖然發生了錯誤事實，但未給機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復的事件。

　　IV級事件（隱患事件、未遂事件）：由于及時發現，錯誤在實施之前被發現并得到糾正，未造成危害的事件。

　　四、事件分類

　　共分為11類（詳見附件1）,包括醫療管理類事件、護理管理類事件、藥品管理類事件、醫技管理類事件、輸血管理類事件、器械管理類事件、院內感染管理類事件、職業防護管理類事件、信息管理類事件、后勤管理類事件、治安管理類事件。

　　五、報告原則

　　（一）強制性：I、II級不良事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫療糾紛預防和處理條例（國務院令第701號）》、衛健委《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》（衛醫發〔20xx）206號）執行。

　　（二）自愿性：IILIV級不良事件屬鼓勵報告的范疇，醫院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息和報告是報告人（部門）的自愿行為。

　�。ㄈ┍Ｃ苄裕罕局贫葘蟾嫒艘约皥蟾嬷猩婕暗钠渌撕筒块T的信息完全保密，報告人（部門）可通過系統選擇匿名上報，相關科室與職能部門將嚴格保密。

　�。ㄋ模┓翘幜P性：報告內容不作為對報告人、被報告人（部門）或其他相關部門的違規處罰依據。

　�。ㄎ澹┕_性：對事件信息及其結果在醫院內定期通過相關職能部門進行分析、討論、共享，用于醫院和科室質量持續改進。但對報告人、被報告人及其單位信息保密。

　　六、報告方式

　　電話報告、面對面報告、信息網絡報告。

　　七、報告時限

　　應遵循早發現、早報告的原則，ITI級事件應立即電話報告，24小時內通過不良事件管理系統報告；III-IV級事件應在發生后48小時內通過不良事件管理系統報告。

　　八、適用范圍

　　適用于在醫院發生的與患者、職工安全相關的不良事件與隱患，含藥品（化妝品）不良反應/藥物濫用事件、醫療器械不良反應、輸血不良反應、院內感染個案報告及非計劃再次手術等。凡醫院內與患者、職工安全相關的部門、科室、人員均適用，醫院鼓勵全院職工主動、自愿報告院內發生的醫療安全（不良）事件。

　　九、獎懲措施

　�。ㄒ唬┕膭钭栽笀蟾妫瑢皶r阻止I、II級醫療安全（不良）事件發生的報告者，經調查核實后給予報告人500元現金獎勵。

　�。ǘ┲鲃訄蟾鍵、II級不良事件者給予報告人40元/例的獎勵，主動報告III、IV級不良事件者給予報告人20元/例的獎勵；雖主動報告但仍引起糾紛造成賠償者，視情節輕重在醫院相關規定要求當事人賠償比例的基礎上減少其賠償比例。

　　（三）對于I、II級不良事件隱瞞不報者，一經查實視情節輕重給予300-500元/例的處罰，若因此造成醫療糾紛引起賠償，視情節輕重在醫院相關規定要求當事人賠償比例的基礎上增加其賠償比例。

　　（四）科室不良事件年上報例數每百張床位不低于20例，年不良事件上報例數排名前三的科室給予1000元/科的獎勵，年上報例數不足每百張床位20例的科室分別扣除科主任、護士長安全獎500元/人。

　　十、組織管理

　�。ㄒ唬┽t院醫院質量與安全管理委員會全面負責醫院安全（不良）事件的管理與監督工作。下設辦公室在質量控制辦公室，質量控制辦公室除負責不良事件管理系統的維護工作外，應定期對全院職工進行不良事件相關知識培訓，監督全院各臨床科室、職能科室對醫療安全（不良）事件管理的落實情況，每季度對發生率高或情節嚴重的不良事件，組織相關部門或科室討論并提出改進建議，必要時提交醫院質量與安全管理委員會或院辦公會討論。

　�。ǘ┞毮芸剖覒O專人負責醫療安全（不良）事件的管理工作，每月對不良事件上報的質量及內容進行審核并將不良事件上報人員獎勵的名單上報至質量控制辦公室。運用質量管理工具對已上報不良事件的成因進行分析討論、制定整改措施并對事件的結果及整改情況進行追蹤評價。

　　（三）各科室應按要求上報不良事件發生的時間、地點、經過、結果并記錄發生原因、處理情況、改進措施等。每月組織科室人員召開醫院安全（不良）事件討論會（格式見附件2）,針對嚴重的不良事件（I、II級不良事件）進行討論，分析事件發生的根本原因、制定整改措施并嚴格落實，科主任為科室醫療安全（不良）事件管理的第一責任人。

　�。ㄋ模┍局贫茸韵掳l之日起執行，既往相關制度作廢，質量控制辦公室負責對本制度解釋。