2025醫(yī)療核心制度（精選7篇）
醫(yī)院核心制度是確保醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點規(guī)范制度，也是醫(yī)務人員正常醫(yī)療活動中必須遵守的工作規(guī)則。下面是小編為大家提供的關(guān)于2025醫(yī)療核心制度的具體內(nèi)容，歡迎大家瀏覽!
醫(yī)療核心制度 1
衛(wèi)生部醫(yī)院核心制度是確保醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點規(guī)范制度，也是醫(yī)務人員正常醫(yī)療活動中必須遵守的工作規(guī)則。
1、嚴格實行首科首診醫(yī)師負責制，接診醫(yī)師應做到熱情接待病人，認真詢問病史，詳細進行體格檢查，病歷記錄完整，不推委病人。
2、對急危重病人，如診斷不清又不能轉(zhuǎn)診，應及時就地進行搶救，如遇特殊情況應請示上級醫(yī)師或醫(yī)務科。
3、首診醫(yī)師接診病人牽涉到他科情況者需請有關(guān)科會診，并有詳細記錄，涉及到多科疾病要請示上級醫(yī)師或醫(yī)務科。
4、對急危病人收治入院，首診醫(yī)師應隨同值班護士一起將病人送入病房，以防發(fā)生意外。
5、首診醫(yī)師連續(xù)三次未能確診或治療無效及危重病人應及時請上級醫(yī)師復診、簽字，如遇下班，應向接班醫(yī)師交代病情。
6、根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，結(jié)合具體病情分別為：
(1)頜面部眉弓以上外傷者，歸屬腦外科。
(2)頜面部眉弓以下外傷者，分別歸屬眼科、耳鼻喉科、口腔科。
(3)其他部位外傷者屬外科。
(4)藥物中毒者歸屬內(nèi)科。
(5)自縊病人，根據(jù)病情歸屬外科或耳鼻喉科。
(6)觸電、溺水病人歸屬內(nèi)科。
搶救病人爭分奪秒，各科必須團結(jié)協(xié)作。
醫(yī)生查房制度
1、住院醫(yī)生每天上午查房一次，根據(jù)病人情況，開好醫(yī)囑，作好各種小治療，下午重點巡視病人，整理病歷，做好病情記錄，晚間應巡視病房一次，做到當天的事當天做完。上級醫(yī)生查房時要做好準備，并報告病歷。
2、科主任對本區(qū)病人的診治全面負責，主治醫(yī)生協(xié)助科主任搞好醫(yī)療質(zhì)量的管理。
3、科主任每周大查房，檢查醫(yī)療護理質(zhì)量，解決疑難問題，指導下級醫(yī)生工作。
4、各級醫(yī)生對危重、大手術(shù)前后及特殊檢查的病人應隨時巡視、掌握病情變化，遇有疑難問題應及時報告科主任。
5、急診科查房時間每日三次(早中晚各一次)，各當班醫(yī)生對查房中了解到的情況及時寫好交班報告，并向下班醫(yī)生床邊交班。
病例討論制度
1、疑難病例討論：入院7-10天未能確診者要組織專科或科外專家討論。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師必須做好記錄。
2、術(shù)前討論會：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論，由科主任或主治醫(yī)生主持，全科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士長及有關(guān)人員參加，訂出手術(shù)方案，研究術(shù)中可能發(fā)生的情況，術(shù)后觀察、護理要求等，討論情況記入病歷。并報請醫(yī)務科或者院長批準。
3、死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在死亡后一周內(nèi)討論;尸檢病例，待病理檢查報告后進行，由科主任主持，大科室主任、醫(yī)護有關(guān)人員參加，認真總結(jié)經(jīng)驗教訓，必要時，請醫(yī)務科派人參加討論并將討論情況記入病歷，并認真填寫《死亡病例討論摘要》后和病例一道存檔。
4、死亡病案的歸檔：凡死亡病案，由統(tǒng)計室當天收辦歸檔手續(xù)，次日送回科室，由負責醫(yī)生或經(jīng)治醫(yī)生書寫借條，經(jīng)討論后，一周內(nèi)歸還病案室，否則按違規(guī)記載處理。
5、臨床病例(臨床病理)討論：
(1)各科應選擇適當?shù)脑谠夯虺鲈?或死亡)的病例，每月舉行一次臨床病例(臨床病理)討論會。
(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。如臨床科室與病理聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。
(3)每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科應將有關(guān)資料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備。
(4)開會時由主治科的主任或副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關(guān)病情，診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告)，會議結(jié)束時主持人作總結(jié)。
(5)臨床病例(臨床病理)討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。
6、討論會由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務科參加，討論情況記入病歷和記錄本中。
會診制度
1、凡遇疑難病例，應及時申請會診。
2、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，一般在24小時完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。科間會診，原則上由專科高年資醫(yī)師承擔，進修醫(yī)師和無資質(zhì)醫(yī)師不能獨立執(zhí)行會診。
3、急診會診：被邀人員隨請隨到。
4、科內(nèi)會診：7天不能確診的，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務人員參加。
5、院內(nèi)會診：10天不能確診的，由科主任提出。經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務科要有人參加。
6、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷。陪同病員到院外會診。也可收集病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位進行書面會診。
7科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。
8、病情需要申請醫(yī)技科室急診檢查者，主管醫(yī)師填寫申請單需經(jīng)上級醫(yī)師簽名后送出，非急診病例或病情需要者，一般不作急診申請和床邊檢查。
9、門診必須執(zhí)行首診科室、醫(yī)師負責制。連續(xù)三次未能確診者、危重病人應及時請上級醫(yī)師復診簽字，涉及兩個或多個科室，一時不能確診者，應由掛號第一科和第一個接診醫(yī)師負責，確診后方能轉(zhuǎn)入另一科。
10、凡遇疑難門診病例，應本著先科內(nèi)、后科外，先院內(nèi)、后院外的原則分別辦妥會診手續(xù)進行會診。必要時門診辦公室可以出面組織會診，協(xié)商責成科室收入院。
附：轉(zhuǎn)診制度
1、轉(zhuǎn)院病種：對結(jié)核病(開放型)、麻瘋病等特殊病種，因病房條件和病人管理問題，有關(guān)科室可提出轉(zhuǎn)院申請。
2、轉(zhuǎn)院程序：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科內(nèi)討論或科主任審核，門診病人經(jīng)門辦、住院病人經(jīng)醫(yī)務科或主管院長批準后方可轉(zhuǎn)院，任何個人或科室不得自行決定轉(zhuǎn)院，不得借故推諉病人，更不得為謀取私利向兄弟
醫(yī)院介紹病人。
3、對危急、重病人轉(zhuǎn)院時，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院途中應有醫(yī)務人員陪同。
4、病人如需要專科治療，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科同意，轉(zhuǎn)出科寫轉(zhuǎn)科記錄，并通知住院處。
5、兼有兩種疾病或不易判斷是哪種疾病時，應按主要疾病(或原收治科)確定收治科室，嚴防互相推委，延誤治療。
急診搶救制度
1、搶救室設(shè)備要齊全，制度要嚴格，做到隨時投入急救工作，在搶救當中需要各有關(guān)科室支持時，必須及時、積極地給予支持;病人需要轉(zhuǎn)入病房時，要及時收容，嚴禁推拖，搶救科室有呼救權(quán)和轉(zhuǎn)診權(quán)。
2、一切急救用品施行“四定制度”(定數(shù)量、定地點、定人管理、定期檢查、消毒及維修)各類儀器要保證性能良好、避免搶救時出現(xiàn)故障，搶救室物品一律不外借，值班護士要接班交班，并作記錄。
3、參加搶救的醫(yī)護人員要嚴肅認真，緊張而有序地工作，由主要的醫(yī)師和護士長組織搶救，必要時科主任或院領(lǐng)導組織有關(guān)科室共同進行搶救，各級人員應聽從指揮，既要明確分工，又要密切合作。
4、參加搶救人員必須穿工作服、戴口罩和工作帽，非參加搶救的人員，未經(jīng)負責人允許，不得進入搶救室。
5、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面困難時，應及時請求上級迅速予以解決。一切搶救工作要求作好記錄，要準確、清晰、扼要、完整，而且必須注明執(zhí)行時間。
6、醫(yī)護密切配合，完成自己所擔負的任務，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，尤其是藥物的使用，如藥、藥量、給藥途徑和時間等，護士要復述一遍避免有誤，并及時記錄于病歷上補開處方。
7、各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶等用完后要集中放在一起，以便統(tǒng)計與查對，避免醫(yī)療差錯。
8、病人經(jīng)搶救后，如病情不允許搬動者，應留在搶救室繼續(xù)觀察與治療，確定專人看護或經(jīng)常巡視。
9、對已住院治療的急診病人要定期進行追蹤隨訪。
10、搶救室物品使用后，要及時歸還原處，清理補充并保持整齊清潔。
11、不得因搶救而忽視正規(guī)操作和傳染病人的消毒隔離，以免造成事故和交叉感染。
病歷書寫制度
1、病歷記錄應用鋼筆書寫，語句要簡練、通順;病史要準確、真實;字跡要清楚、整潔，不得刪改、剪貼、倒填，醫(yī)生應簽全名。
2、門診病歷封面的一般項目要求由患者本人或近親屬填寫，醫(yī)師書寫主訴、重點病史、體檢、初步診斷及處理意見。
3、住院病歷的書寫要求：
(1)新入院病人的病歷在24小時內(nèi)完成，并由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院錄。對于實習、進修生書寫的病歷，帶教老師應在72小時內(nèi)完成修改任務。對急癥、危重病人要及時書寫入院錄，情況許可時，隨時完成病歷。
(2)病歷書寫應包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、個人生活史(女性應包括月經(jīng)、生育史)，家族史、體格檢查、輔助檢查、病歷小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等。
(3)實習醫(yī)生或進修醫(yī)生書寫的病歷由帶教醫(yī)生審查并用紅墨水筆作必要的修改、補充，并簽名。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應用雙線劃在錯字上。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的'字跡。修改過多應重抄。
(4)首次病程記錄應當在患者入院8小時內(nèi)完成。
(5)病程記錄包括病情變化，檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。新入院病人三天內(nèi)每天一次病程記錄;第三天的記錄要反應上級醫(yī)生查房意見和三日診斷。凡施行特殊處理的要記明施行方法和時間。病危患者隨時記錄病情及搶救情況，每天至少記錄一次，搶救記錄具體到分鐘，來不及記錄時，應在搶救完成后6小時內(nèi)據(jù)實補記;病重患者至少每二天記錄一次，病情穩(wěn)定后可3天一次病程記錄;病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次，上級醫(yī)師應及時冠簽。住院滿30天的病人應書寫階段小結(jié)。
(6)上級醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院48小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師查房記錄要求每周兩次。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查記錄要求每周一次。
(7)科間會診由會診醫(yī)師填寫會診意見單并簽字，集體會診及疑難病例討論，應做詳細記錄。
(8)手術(shù)病人的術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)同意書、手術(shù)記錄等，均應詳細填寫。
(9)醫(yī)生輪換時，應書寫交、接班記錄。
(10)凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院必須書寫記錄，轉(zhuǎn)科記錄由經(jīng)管醫(yī)生書寫;轉(zhuǎn)院記錄由主治醫(yī)生書寫，科主任審查簽字。
(11)出院記錄于病人出院前完成，內(nèi)容包括病歷摘要，治療經(jīng)過，各項檢查要求，出院情況和出院后建議。死亡記錄當日完成，除書寫病歷摘要、治療經(jīng)過，還應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，填寫好死亡小結(jié)，死亡討論在7天內(nèi)完成。
(12)各種知情同意書(包括手術(shù)同意書、特殊檢查、治療知情同意書、治療方案知情同意書、輸血同意書、麻醉知情同意書等)均應在醫(yī)療活動前完成。
醫(yī)生值班、交接班制度
1、各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。
2、值班醫(yī)師每日下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。
3、各科醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交接班工作。值班醫(yī)師對危重病員應做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。
4、負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理;對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。
5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。
6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。
7、值班醫(yī)師不得脫離工作崗位，如因搶救病員而未得到休息時，科主任可根據(jù)情況給予適當補休。
8、每日晨，值班醫(yī)師應將值班中病房情況在晨會交待，重點病員向主治或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
9、急診值班人員(含藥房、檢驗、放射、記賬等)必須堅守崗位，隨時應診急診病人，以保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。如離開須標明去向;值班醫(yī)師應搞好交接班，特殊病人重點交班，觀察室病人床邊交接;接班醫(yī)師未到位，交班醫(yī)師不得擅自離崗;遇有疑難病人，要在上級醫(yī)師指導下處理。
10、各科不得安排尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務人員單獨上崗。
查對制度
(一)醫(yī)囑查對制度
1、上午轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，須經(jīng)2-3人查對。
2、查對醫(yī)囑者均應在查對登記本簿上登記簽全名。
3、臨時醫(yī)囑應記錄執(zhí)行時間，簽全名。若有疑問的醫(yī)囑，必須詢問清楚后，方可執(zhí)行。
4、搶救病人時，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，待醫(yī)生認為無誤后，方可執(zhí)行;保留用過的空瓶，經(jīng)倆人核對后，再棄去。
5、整理醫(yī)囑后，必須經(jīng)第二人查對后執(zhí)行。
6、護士長每周應總查對醫(yī)囑2-3次。
(二)服藥、注射、輸液，處置查對制度
1、服藥、注射、輸液，處置前必須嚴格三查七對;三查：備藥處置前查;備藥處置中查;備藥處置后查;七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。
2、備藥前檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì);安瓿針劑有無裂隙，有效期及批號。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。
3、擺藥后，必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。藥卡上寫藥品、劑量、用法。
4、易致過敏的藥物，給藥前應詢問有無過敏史，使用麻醉藥、毒藥、精神藥時，要經(jīng)過反復核對，用后保留安瓿。
5、發(fā)藥或注射時如，如病人提出疑問，應及時查清方可執(zhí)行。
(三)輸血查對制度
1、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血‘查血袋有否破損。
2、查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型、血瓶號及血量是否相符，交叉配血的報告有無凝集。
3、輸血前交叉配血報告要經(jīng)兩人核對無誤后，方可執(zhí)行，執(zhí)行完畢，報告單應貼在病歷上。
4、輸血完畢，應保留血袋，以備必要時送驗。
(四)飲食查對制度
1、每日查對醫(yī)囑后，抄寫飲食單并填寫飲食通知單后查對床號、姓名、飲食種類是否相符(普食除外)，將飲食通知交到配餐員，護士與配餐員均應在飲食單上簽全名。
2、發(fā)飲食前，查對飲食單上與飲食種類是否相符。
3、開飯前，在病人床頭再次核對。
(五)手術(shù)室查對制度
1、術(shù)前準備時，接手術(shù)病人時，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左、右)、病歷及X線片等。
2、查手術(shù)名稱及配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等;
3、準備體位和消毒皮膚前。再次核對手術(shù)通知單、病歷、X光片、診斷報告單等，防止手術(shù)錯誤;
4、查無菌包的消毒日期是否全符要求，包內(nèi)器械是否齊全;
5、手術(shù)臺上一切用物均應點數(shù)，由洗手護士與巡回護士對點，無洗手護士時，由醫(yī)生與巡回護士對點，并記錄備查。
6、凡體腔或深部組織手術(shù)，不允許用小紗塊，一定要用尾巾，同時必須清點數(shù)目并登記，待術(shù)畢，數(shù)目相符才棄之。
7、凡體腔或深部組織手術(shù)，關(guān)腹或縫合前，須經(jīng)洗手護士、巡回護士兩人核對用物，用時術(shù)者清理腹腔完畢后，方能關(guān)腹或縫合切口。
8、凡屬于手術(shù)清點范圍內(nèi)的物品，未經(jīng)巡回護士許可，不得隨意拿出手術(shù)間。術(shù)中增減物品，應當時作詳細記錄。
9、術(shù)中急救用藥，應將用過安瓿、血袋保留以備查對，手術(shù)后再丟棄。
10、關(guān)完體腔，再次清點手術(shù)中所有物品，在記錄本上簽名。
11、手術(shù)取下的標本，應由洗手護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理特檢單送檢。
(六)供應室查對制度
1、準備器械包時，要查對品名、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度，各種器械包必須經(jīng)護士二人查對無誤后方可包裝滅菌，并標明器械包的名稱、打包者姓名、消毒日期。
2、發(fā)無菌物品者，應認真清點品名、數(shù)量、物品滅菌日期。
3、定期清點過期包及滅菌物品，及時處理重新滅菌。
4、回收物品時，要查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理狀況，若發(fā)現(xiàn)物品短少、損壞，則按賠償制度處理。
5、滅菌時查溫度、壓力、時間;滅菌后查滅菌效果指示劑、溫度計及有無濕包情況。達到要求后方可發(fā)出使用。
分級護理制度
(一)特別護理
1、病情依據(jù)
(1)病情危重，隨時需要搶救的病人;
(2)各種復雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如器官移植;
(3)各種嚴重外傷，如大面積燒傷等;
2、護理要求
(1)設(shè)專人守護，嚴密觀察病情，備齊急救物品、器材，隨時準備搶救;
(2)制定護理計劃，設(shè)特別護理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化和液體出入量并做好記錄。
(3)認真細致地做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人診療安全。
(二)一級護理
1、病情依據(jù)
(1)病重、病危、各大手術(shù)后需要嚴格臥床休息，生活不能自理者;
(2)各種內(nèi)出血或外傷、高熱、昏迷、肝功能衰竭、休克、極度衰竭者;
(3)癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌腫病人、早產(chǎn)嬰兒;
2、護理要求
(1)嚴格臥床休息，解決生活上的各種需要;
(2)注意心理護理;
(3)嚴密觀察病情，每15—30分鐘巡視病人，定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓等，根據(jù)病情制定護理計劃;觀察用藥后的反應及效果，并及時做好各項護理記錄。
(4)加強基礎(chǔ)護理，防止發(fā)生合并癥，保持室內(nèi)清潔、整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。
(5)加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食。
(三)二級護理
1、病情依據(jù)
(1)病重期急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨牽引、臥石膏床等生活不能自理者;
(2)年老體弱或慢性病不宜過多活動者;
(3)一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。
2、護理要求
(1)臥床休息，根據(jù)病情許可，可在床上坐起;
(2)注意觀察病情和特殊治療或用藥后的反應及效果，每1—2小時巡視病人一次;
(3)加強基礎(chǔ)護理，協(xié)助翻身，加強口腔，皮膚護理，防止發(fā)生合并癥;
(4)給予生活上的必要照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。
(四)三級護理
1、病情依據(jù)
(1)輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準備階段病人、正常孕婦等;
(2)各種疾病術(shù)后恢復期或即將出院的病人;
(3)可以下床活動，生活可以自理者。
2、護理要求
(1)按常規(guī)每天測量體溫、脈搏、呼吸，掌握病人的病情、心理狀況;
(2)督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視3—4次;
(3)對產(chǎn)婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導;
(4)進行衛(wèi)生宣教。
手術(shù)分級管理制度
一、醫(yī)師分級
1、住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后的醫(yī)師。
2、主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格后的醫(yī)師。
3、正、副主任醫(yī)師：取得相應資格后的醫(yī)師。
二、手術(shù)分級;手術(shù)根據(jù)復雜程度分為：
1、一級手術(shù)：普通常見的基本手術(shù)。
2、二級手術(shù)：中等手術(shù)。
3、三級手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)。
4、四級手術(shù)：新開展的重大手術(shù)、殘廢性手術(shù)、科研項目。
三、各級醫(yī)師參加手術(shù)的范圍
醫(yī)生根據(jù)技術(shù)水平高低施行不同級別手術(shù)。原則上一、二級手術(shù)由主治醫(yī)師主持，住院醫(yī)師參加，禁止低級別醫(yī)師做高級別手術(shù)。
四、手術(shù)批準權(quán)限：決定手術(shù)治療方式、參加人員及具體分工
1、一、二、三級擇期手術(shù)由科主任批準。
2、急診手術(shù)由二線班批準。
3、四級手術(shù)由醫(yī)務科及主管院長批準。
醫(yī)療核心制度 2
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療工作的核心，醫(yī)療安全是醫(yī)療工作的永恒主題。醫(yī)療安全工作事關(guān)人民群眾生命安全和身體健康。不安全的醫(yī)療不僅嚴重損害人民群眾的健康權(quán)利，有時還導致醫(yī)療事故引起醫(yī)療糾紛，影響單位的社會信譽和形象。
聯(lián)系到我們的實際工作中，我們更應該引起高度警惕。我們應該有高度的責任心，和兢兢業(yè)業(yè)、一絲不茍的工作作風，應該做到以病人為中心，以質(zhì)量為核心，全心全意為病人服務。但是在我們這個隊伍里，確實還有個別人，對工作漫不經(jīng)心，松松散散，業(yè)務技術(shù)不高、服務態(tài)度不好。更有甚至者，因為一時疏忽、工作不負責任或違章操作。造成了一定程度上的社會負面影響。
我們在深感痛心之余，應該深刻地反省自己：今天我的工作做的好嗎？今天我的工作有沒有什么遺忘？有沒有什么疏忽？還有什么地方需要進一步改善？作為一名醫(yī)務工作者就應該這樣去做，這樣去想，甚至是每時每刻都要想。
我們通過學習醫(yī)院核心制度深刻地領(lǐng)悟到：安全工作無小事，病人的事就是我們自己的事。我們在醫(yī)院工作，要將高尚的醫(yī)德、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L、溫暖熱情的服務態(tài)度的優(yōu)良傳統(tǒng)進一步發(fā)揚光大，急病人之所急，想病人之所想，真正讓病人在感到放心、滿意。為此，在工作中，我們要堅決做到：
一、加強業(yè)務基礎(chǔ)理論知識的學習。無論是在工作中、在工作之余，都要不斷地加強業(yè)務學習。采取集體學習討論、個人學習等多種方式，不斷充實自己，不斷地提高業(yè)務技術(shù)素質(zhì)。
二、嚴格遵守各項技術(shù)操作規(guī)程和各項規(guī)章制度。對工作精益求精，決不能因嫌麻煩而省略操作步驟，以免引起嚴重后果。
三、在實際工作中對任何有疑問的`情況決不能放松，也決不允許放過，一定要弄清并解決為止，決不掉以輕心。
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，是醫(yī)院生存與發(fā)展的根本。我們將以此為鍥機，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，切實樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務理念。從自己做起，從每一個崗位、每一個環(huán)節(jié)、每一項操作上做起，時時抓安全，處處抓安全。圍繞“醫(yī)院核心制度”的指導思想和內(nèi)容，認真查找工作中的薄弱環(huán)節(jié)，排除安全隱患更有力的推進我院各項事業(yè)的發(fā)展。
能及時響應各部門的電腦軟件、硬件、郵件、網(wǎng)絡(luò)、打印機的維護。盡可能的降低設(shè)備使用故障率，在其出現(xiàn)故障的時候，要做到能在當?shù)亟鉀Q就當?shù)亟鉀Q,不能當?shù)亟鉀Q的也在最短的時間內(nèi)給予解決。要克服設(shè)備老化，部分計算機、打印機已過保修期，備用機器不足等多方面困難，能自己修的自己修，為醫(yī)院節(jié)約資金。信息科要常常下到各個工作站檢查隱患，及時發(fā)現(xiàn)及時維修，不能因為機器的故障而影響到各個工作站的正常工作。
醫(yī)療核心制度 3
一、首診負責制度
（一）第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。
（二）首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。
（三）首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。
（四）對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。
（五）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。
二、三級醫(yī)師查房制度
（一）醫(yī)療機構(gòu)應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。
（二）科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和相關(guān)人員參加。科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周1-2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。
（三）對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。
（四）對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。
（五）查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。
（六）查房內(nèi)容：
1.住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。
2.主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。
3.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。
三、分級護理制度
（一）分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。
（二）醫(yī)院臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理服務和護理專業(yè)技術(shù)服務。
（三）醫(yī)院應當根據(jù)本指導原則，結(jié)合實際制定并落實醫(yī)院分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標準，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。
（四）確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。
具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：
1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；
2.重癥監(jiān)護患者；
3.各種復雜或者大手術(shù)后的患者；
4.嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；
5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；
6.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；
7.其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。
具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：
1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；
2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；
3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；
4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。
具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：
1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；
2.生活部分自理的患者。
具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：
1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；
2.生活完全自理且處于康復期的患者。
（五）對特級護理患者的護理包括以下要點：
1.嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；
2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
3.根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；
4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；
5.保持患者的舒適和功能體位；
6.實施床旁交接班。
（六）對一級護理患者的護理包括以下要點：
1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；
2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；
3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；
5.提供護理相關(guān)的健康指導。
（七）對二級護理患者的護理包括以下要點：
1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；
2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；
3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
4.根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；
5.提供護理相關(guān)的健康指導。
（八）對三級護理患者的護理包括以下要點：
1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；
2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；
3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
4.提供護理相關(guān)的健康指導。
四、術(shù)前討論制度
（一）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。
（二）術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。
（三）討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；醫(yī)學專用方式的.選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。
（四）對于疑難、復雜、重大手術(shù)，病情復雜需相關(guān)科室配合者，應提前2-3天邀請醫(yī)學專用科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。
五、疑難危重病例討論制度
（一）凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。
（二）會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
（三）主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。
（四）主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。
六、死亡病例討論制度
（一）病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進行死亡病例討論。
（二）涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必需在6小時內(nèi)完成死亡病例討論。須尸檢的病例，待病理報告后進行，但不遲于2周。
（三）參加死亡病例討論的人員由科室負責人根據(jù)情況決定。
（四）死亡病例討論程序：
1.討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。
2.討論時經(jīng)治醫(yī)師匯報病情摘要、治療經(jīng)過、死亡原因。
3.討論內(nèi)容應包括：（1）診斷；（2）治療；（3）死亡原因；（4）應吸取的經(jīng)驗教訓。
死亡討論記錄：
1.各科建立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。
2.死亡討論記錄本應指定專人保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。
3.經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。
七、危重病人搶救制度
（一）制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。
（二）對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)政（務）科或院領(lǐng)導參加組織。
（三）主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。
（四）在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。
（五）搶救室應制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行"五定",即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。
八、手術(shù)分級及分類管理與審批制度
（一）手術(shù)分類
根據(jù)手術(shù)過程的復雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：
1.四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。
2.三類手術(shù)：手術(shù)過程不復雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；
3.二類手術(shù)：手術(shù)過程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；
4.一類手術(shù)：手術(shù)過程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。
（二）手術(shù)醫(yī)師分級
所有手術(shù)醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。
1.住院醫(yī)師
2.主治醫(yī)師
3.副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。
4.主任醫(yī)師
（三）各級醫(yī)師手術(shù)范圍
1.住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。
2.主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展二類手術(shù)。
3.低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展一類手術(shù)。
4.高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導下，開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。
5.主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。
（四）術(shù)審批權(quán)限
1.正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。
2.特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政（務）科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。
（1）手術(shù)可能導致毀容或致殘的；
（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；
（3）高風險手術(shù)；
（4）本單位新開展的手術(shù)；
（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；
（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等
（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。
九、查對制度
（一）臨床科室
1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。
2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行"三查七對":操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。
3.清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
4.給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
5.輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度——六、查對制度）確保輸血安全。
（二）手術(shù)室
1.接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。
2.手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、醫(yī)學專用方法及醫(yī)學專用用藥。
3.凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。
4.手術(shù)取下的標本，應由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。
（三）藥房
1.配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。
2.發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。
（四）血庫
1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙查雙簽",一人工作時要重做一次。
2.發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。
（五）檢驗科
1.采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
2.收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。
3.檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。
4.檢驗后，查對目的、結(jié)果。
5.發(fā)報告時，查對科別、病房。
（六）病理科
1.收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。
2.制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
3.診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
4.發(fā)報告時，查對單位。
（七）放射線科
1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
2.治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
3.發(fā)報告時，查對科別、病房。
（八）理療科及針灸室
1.各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
2.低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。
3.高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。
4.針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。
（九）（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）
1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。
2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。
3.發(fā)報告時查對科別、病房。
其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。
十、病歷書寫與管理制度
（一）建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院"四級"病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。
四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：
1.一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。
2.二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。
3.三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。
4.四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
（二）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號）、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。
（三）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1.病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、醫(yī)學專用前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。
2.平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
3.新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。
4.重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5.各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。
（四）出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。
（五）加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。
（六）依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。
十一、值班與交接班制度
（一）病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。
（二）病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。
（三）對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。
（四）值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務）科。
（五）一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應立即前往。
（六）值班醫(yī)師不能"一崗雙責",如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。
（七）每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。
十二、臨床用血管理制度
根據(jù)《中華人民共和國獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》，特制定臨床用血審核制度。
（一）血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。
（二）臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。
（三）輸血科負責臨床用血的技術(shù)指導和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執(zhí)行。
（四）輸血申請應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。
（五）臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務部批準（急診用血除外）。急診用血事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。
（六）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)務部或片區(qū)院長同意備案并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，時間內(nèi)報醫(yī)部處審批，時間外報總值班，必須由當班醫(yī)生及醫(yī)務部或總值班簽名，醫(yī)務部及總值班備案。
（七）配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。
（八）輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。
（九）疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：
1.核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；
2.核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；
3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；
4.立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定；
5.如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；
6.盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；
7.必要時，溶血反應發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。
（十）輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務部備案。
（十一）輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。
十三、會診制度
（一）醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。
（二）急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。
（三）科內(nèi)會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。
（四）科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。
（五）全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務）科同意或由醫(yī)政（務）科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)政（務）科長原則上應該參加并作總結(jié)歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。
醫(yī)療機構(gòu)應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。
（六）院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
十四、醫(yī)療技術(shù)準入制度
（一）新技術(shù)應按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。
（二）實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政（務）科。
（三）醫(yī)政（務）科組織學術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。
（四）新業(yè)務、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。
（五）新業(yè)務、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政（務）科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。
（六）新業(yè)務、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)政（務）科提交總結(jié)報告，醫(yī)政（務）科召開學術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。
（七）科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。
十五、醫(yī)患溝通制度
（一）醫(yī)患溝通的時間
1.院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時，應根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。必要時，應將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。
2.入院時溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時，應根據(jù)疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內(nèi)即與患者或家屬進行疾病溝通。
3.入院后溝通：醫(yī)護人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進行溝通。醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。
4.住院期間溝通：內(nèi)容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通等。
5.出院時溝通：患者出院時，醫(yī)護人員應向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫(yī)矚及出院后注意事項以及是否定期隨診等內(nèi)容。
（二）醫(yī)患溝通的內(nèi)容
1.診療方案的溝通：
（1）既往史、現(xiàn)病史；
（2）體格檢查；
（3）輔助檢查；
（4）初步診斷、確定診斷；
（5）診斷依據(jù)；
（6）鑒別診斷；
（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；
（8）初期預后判斷等。
2.診療過程的溝通：醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。
3.機體狀態(tài)綜合評估：根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態(tài)進行綜合評估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預后。
（三）溝通方式及地點
患者住院期間，責任醫(yī)師和分管護士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫(yī)療費用等情況進行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄上。
1.床旁溝通：首次溝通是在責任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護士在患者入院2小時內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護理記錄上。
2.分級溝通：溝通時根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及預后的好差，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點溝通。
對于普通疾病患者，應由住院醫(yī)師在查房時與患者或家屬進行溝通；
對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護士共同與家屬進行溝通；
對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由科主任提出，院長會診，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情報辦公室，組織有關(guān)人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。
3.集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、住院醫(yī)師、護士等共同召集患者及家屬，集中進行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答患者及家屬的提問。
4.出院訪視溝通：對已出院的患者，醫(yī)護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通。了解病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況的康復指導，延伸關(guān)懷服務。
（四）醫(yī)患溝通的方法
1.溝通方法：
預防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人，應立即將其作為重點溝通對象。在交班時將可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)。
變換溝通者：如責任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫(yī)務人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。
書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應采用書面形式進行溝通。
集體溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。
協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)護之間要統(tǒng)一認識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免使患者和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。
實物對照講解溝通：利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿吮緦φ罩v解，增加患者或家屬感官認識。
2.溝通技巧：
一個技巧：多聽患者或家屬說幾句、宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準確解釋。
二個掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。
三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。
四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。
（五）溝通記錄格式及要求
每次溝通都應在病歷中有詳細的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。內(nèi)容有時間、地點，參加的醫(yī)護人員及患者或家屬姓名，以及實際內(nèi)容、結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄。
十六、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度
（一）醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的患者，由科室討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教科報請院長或主管業(yè)務副院長批準，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意方可轉(zhuǎn)院。
（二）患者轉(zhuǎn)院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩(wěn)定后危險過后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時應派醫(yī)護人員護送。病員轉(zhuǎn)入時，應將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。
（三）患者轉(zhuǎn)科須轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，有經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營養(yǎng)科。
（四）轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科記錄、具體要求、轉(zhuǎn)科內(nèi)容應包括：
1.一般項目，轉(zhuǎn)科日期、姓名、年齡、入院日期和診斷。
2.本科診療簡要情況。
3.轉(zhuǎn)科理由：包括新情況的發(fā)生和發(fā)展，會診意見，轉(zhuǎn)出理由以及提請轉(zhuǎn)入科注意的事項等。
4.轉(zhuǎn)科診斷及醫(yī)師簽名。
附件：
復合傷病人首診處理流程
一、傷員進入急診室，實行首診負責制，首診醫(yī)師進行快速、全面的初步評估。
二、根據(jù)評估結(jié)果，進行初期搶救，包括通氣、輸液抗休克、心肺腦復蘇、控制出血、確定性手術(shù)治療等措施。
三、初步控制窒息、休克、大出血后借助病史采集、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查做進一步評估，同時首診醫(yī)師完成急診病歷書寫。
四、進一步評估后，進行多發(fā)傷的再估計，包括動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)隱蔽的深部損傷、繼發(fā)性損傷、并發(fā)癥，如十二指腸破裂、胰腺損傷、隱形出血、繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。
五、根據(jù)多發(fā)傷的再估計，請相關(guān)科室會診，首診醫(yī)師向會診醫(yī)師介紹病情，會診醫(yī)師做出進一步診斷，按傷情嚴重程度，進行相應的手術(shù)及對癥治療。
六、除留觀者外，傷員轉(zhuǎn)入相關(guān)科室病房動態(tài)觀察治療，急診病歷等相關(guān)記錄交付轉(zhuǎn)入科室。
醫(yī)療核心制度 4
按照四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為的緊急通知要求，醫(yī)院根據(jù)國家衛(wèi)計委十六條醫(yī)療核心制度對全院各臨床科室醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進行自查自糾，現(xiàn)將自查總結(jié)情況匯報如下：
一、主要工作措施
（一）積極開展培訓，提高醫(yī)務人員意識；為提高臨床意識，我院通過召開臨床、醫(yī)技全體人員醫(yī)療安全專題會議、三基三嚴培訓、醫(yī)療質(zhì)量與安全分析會議等對全院臨床、醫(yī)技人員進行了醫(yī)療核心工作制度再培訓、再教育，保證醫(yī)療核心制度執(zhí)行到位不走樣。
（二）定期醫(yī)療安全檢查，確保執(zhí)行到位；醫(yī)院每月由質(zhì)控、醫(yī)療、護理等職能部門對全院各臨床科室核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對全院各個科室、各個環(huán)節(jié)、各個崗位進行了全面檢查，包括臨床科室業(yè)務查房，醫(yī)患溝通、知情同意等檢查并提出整改措施，發(fā)現(xiàn)缺陷及時整改。
（三）加強培訓與考核，確保人人過關(guān)；醫(yī)院要求各科室對醫(yī)療核心制度進行全員考核，醫(yī)務科對科室醫(yī)務人員進行抽查，力求人人過關(guān)。同時各科室以醫(yī)療質(zhì)量安全專項治理為抓手，積極探索建立起醫(yī)療質(zhì)量安全管理長效機制。通過培訓與考核，建立起醫(yī)療質(zhì)量安全評價指標體系，經(jīng)常性組織考核評價活動，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。
（四）完善知情同意制度。醫(yī)院高度重視醫(yī)患交流和溝通工作，要求科室在為患者實施手術(shù)、特殊檢查和特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師必須主動向患者及家屬或患者授權(quán)代理人履行告知義務，包括手術(shù)方式、手術(shù)風險、麻醉風險、自付費項目等內(nèi)容，并由患方簽署相關(guān)醫(yī)學文書，切實保障患方的知情權(quán)、同意權(quán)和選擇權(quán)。同時因為術(shù)中出現(xiàn)手術(shù)方案重大調(diào)整或出現(xiàn)術(shù)前未預料的情況如需臨時增加手術(shù)項目等，必須及時、主動同患者及其親屬或患者授權(quán)代理人進行溝通，征得其同意并簽署相關(guān)文書后方可實施，嚴禁未履行知情同意手續(xù)擅自增加手術(shù)項目等。同時要解決部分醫(yī)師尤其是外科醫(yī)師重治療、輕書寫，重手術(shù)，輕談話的問題，要解決有些醫(yī)師在特殊治療或操作前對醫(yī)療風險的的告知內(nèi)容沒有足夠的交待或交待欠完整的問題；要解決有些醫(yī)師能簡就簡，字跡潦草，甚至隨意涂改的問題。
二、自查總體情況
醫(yī)院各臨床科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行總體情況較好，能夠高度重視醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，注重基礎(chǔ)質(zhì)量管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量管理。各科室實施手術(shù)安全核查制度到位；有明確轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，對涉及到多科病人能實行首診負責制；實行三級醫(yī)師查房，對疑難病例、死亡病例、手術(shù)病例能按規(guī)定進行病例討論，記錄比較規(guī)范；科間、院內(nèi)會診能按時間、按照醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，全院性會診由醫(yī)務處牽頭負責組織；危重病搶救有制度，重大搶救事件有報告程序，搶救
記錄能在規(guī)定的時間內(nèi)完成，搶救登記本齊備，搶救設(shè)備完好并實行“責任人管理”；交接班內(nèi)容及書寫格式能按照醫(yī)院要求執(zhí)行，對病區(qū)危重病員的病情基本了解；查對制度執(zhí)行到位；注重手術(shù)分級管理，手術(shù)醫(yī)生對自己能開展手術(shù)范圍能夠做到心中有數(shù)；科室開展的各類醫(yī)療技術(shù)已通過審核批準。病歷書寫能按《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行；高度重視醫(yī)患溝通，醫(yī)院要求各科室在實施特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書”，同時對于自費項目、自費藥品等嚴格按照要求簽署自費項目“知情同意書”；輸血管理規(guī)范，輸血前均能嚴格進行感染性疾病相關(guān)檢查。
三、存在問題及整改落實情況
（一）三級醫(yī)師查房制度；部分科室科室三級醫(yī)師查房有時流于形式，內(nèi)容簡單，對住院病人的病史、病情、治療情況不能進行深入、全面的分析，反映不出上級醫(yī)師的`水平，缺少實質(zhì)內(nèi)涵，且有的內(nèi)容雷同。上級醫(yī)師對查房記錄的審簽不及時、不規(guī)范。
整改措施：
1、提高重視、加大管理力度。要求科室三級醫(yī)師的查房質(zhì)量必須思想高度重視，完善相應管理機構(gòu)，劃分職責，明確責任，嚴格制度落實，做到從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師、科主任逐級負責、層層把關(guān)。
2、規(guī)范臨床醫(yī)師查房行為。科主任查房時，低年資住院醫(yī)師和進修實習醫(yī)生均要帶筆記本，記錄主任的分析內(nèi)容。
（二）疑難病例討論制度。科室疑難病歷都做到了討論制度，但部分科室討論過程過于簡單，程序化明顯，記錄不完善，無法真正達到討論病歷以解決問題的目的，同時部分科室討論記錄中記錄及審閱簽字不及時。
整改措施。加強各科室做到病例討論前檢查病歷，看相關(guān)檢查是否完備，討論后總結(jié)病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達到討論的目的。
（三）醫(yī)患溝通制度與知情同意
存在問題。部分患者醫(yī)患溝通與知情同意書簽字不規(guī)范情況。
整改措施。加強責任醫(yī)師的責任心，對于各類患者，尤其是危重患者，及時、準確、有效溝通，并按規(guī)范要求及時簽署知情同意書。
醫(yī)療核心制度 5
一、 村衛(wèi)生室醫(yī)療工作制度
1、對患者要進行認真檢查，簡要扼要精確記載病歷。
2、加強對本衛(wèi)生室各項醫(yī)療工作管理。
3、嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程，加強無菌觀念，杜絕醫(yī)源性傳染，防止交叉感染。
4、對患者要關(guān)懷體貼，態(tài)度和藹、有禮貌耐心地解答問題。
5、要采用保證療效經(jīng)濟便宜治療辦法，科學用藥，合理用藥，盡量減輕病人承擔。
二、村衛(wèi)生室處方制度
1、嚴格遵守處方管理辦法（試行）。
2、堅持合理用藥，因病施治，處方書寫規(guī)范。處方內(nèi)容應涉及年、月、日、科別，病人姓名，性別，年齡，藥物名稱，劑型規(guī)范及數(shù)量，用藥辦法，醫(yī)師簽字，檢查發(fā)藥人簽字，藥價。
3、處方一律用鋼筆或圓珠筆書寫，筆跡要清晰，不得涂改普通用拉丁文或中文書寫。
4、藥物及制藥名稱使用劑量應以中華人民共和國藥典及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生局）頒發(fā)藥物原則為原則，示有規(guī)定之藥物可采用通用品名。
5、處方上數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字碼書寫，藥物用量單位以克、毫克、毫升（mm）（ml）國際單位，片劑，丸劑膠囊以片、丸為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。
三、村衛(wèi)生室藥物管理制度
1、認真執(zhí)行《藥物管理法》及配套法規(guī)。加強藥物管理，為醫(yī)療保健提供安全，有效藥物。其藥物種類應按照《河南省鄉(xiāng)村醫(yī)生基本藥物目錄》執(zhí)行。
2、明確藥物保管分工，妥善保管特殊藥物，藥物放置定點定位，存儲有序。
3、藥物必要從正規(guī)渠道采購，并建有藥物入庫驗收登記薄。及時進行藥物質(zhì)量檢查，清晰變質(zhì)，過期，失效藥物。
4、發(fā)藥時實行復核、核對，防止差錯事故發(fā)生。
5、按處方定期進行銷藥，做到藥帳相符。
6、一次性使用無菌器械，使用后毀行剪斷，浸泡消毒，并有記錄。
四、村衛(wèi)生室財務管理制度
1、建立健全財務政策，藥物賬冊，物資賬冊，建好管理鈔票往來賬，各種政策要填寫及時，定期審核。
2、做到錢、帳分管，管賬與管物分開原則
3、賬目要清晰，定期核對。物賬相符，每月必要檢查一次。
4、收費有原則，藥物明碼標價公示，收費取費用有憑證。
5、認真執(zhí)行合伙醫(yī)療規(guī)定。
五、村衛(wèi)生室傳染病登記報告制度
1、要認真學習《傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急解決條例》等法律、法規(guī)和傳染病防治知識。熟悉傳染病診斷、報告隔離消毒及病情解決程序。切實增強傳染病知識，熟悉掌握傳染病診斷、上報、隔離消毒及疫情解決程序。要認真做好傳染病登記，填寫傳染病報告卡，在規(guī)定期間內(nèi)向衛(wèi)生防疫機構(gòu)報告。
2、認真開展防疫病情積極監(jiān)測工作。對臨床關(guān)于科室門診日記和住院登記，至少美旬開展一次疫情檢查，發(fā)現(xiàn)漏報傳染病例，及時進行補報。
3、傳染病暴發(fā)、流行時責任。疫情報告人應當以最快通訊方式向本地衛(wèi)生機構(gòu)報告。衛(wèi)生機構(gòu)應以最快通訊方式報告上級。衛(wèi)生行政部門接到報告后應當向本地政府報告。
4、任何單位和個人對突發(fā)事件和傳染病疫情。不得隱瞞、緩報、謊報或者授意她人隱瞞、謊報。否則依法追究責任。
六、村衛(wèi)生室消毒隔離制度。
1、嚴格遵守基本制度操作規(guī)范，加強無菌觀念。為病人提供高質(zhì)量服務，堅持一人一針一管理制度。杜絕醫(yī)源性傳染，防止交叉感染。
2、二消毒液配制辦法要符合規(guī)定，定期更換消毒液，并有更換記錄。5—10月份每周更換兩次，別的月份每周更換一次。
3、敷料需要高壓滅菌，做到一人一換一用。
4、衛(wèi)生室每天要打掃清潔，做到桌面無塵，墻壁無污漬。地面用蘇來水噴灑消毒，室內(nèi)用紫外線消毒并記錄
七、村衛(wèi)生室防止保健工作制度
1、協(xié)助關(guān)于部門建立、健全鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生防止保健網(wǎng)絡(luò)培訓。提高村級衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務水平。
2、稅極開展、督促、檢查、指引轄區(qū)內(nèi)愛國衛(wèi)生運動，經(jīng)常開展健康教誨。
3、指引并承擔轄區(qū)范疇內(nèi)多發(fā)病，傳染病防止工人作，做好疫情報告及籌劃免疫，防止接種等工作。
4、傳達和貫徹新防止保健工作知識和衛(wèi)生防病知識，提高本衛(wèi)生所業(yè)務人員工作質(zhì)量和水平。
5、做好工展防止保健和健康教誨記錄，并按規(guī)定及時上報關(guān)于部門。
八、村衛(wèi)生室婦幼保健籌劃生育制度
1、加強婦幼保健和籌劃生育技術(shù)指引工作。及時為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院提拱懷孕婦女消息，以便及時早做好孕婦健卡工作。
2、做好產(chǎn)產(chǎn)訪視工作，發(fā)現(xiàn)母嬰有異常狀況及時轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。
3、配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院做好婦女病查治工作，對患病婦女予以治療。
4、定期隨訪對村辦幼兒園托兒所進行衛(wèi)生保健業(yè)務指引。
5、做好出生和0至7歲小朋友死亡登記上報工作。
九、村衛(wèi)生室醫(yī)療廢物解決管理制度。
1、每日清除垃圾，將垃圾及時送到指定垃圾桶內(nèi)。其中如有污染垃圾應送到污染桶內(nèi)。桶滿時由醫(yī)療垃圾回收站工作人員把醫(yī)療垃圾運走。
2、診斷室內(nèi)痰盂要盛放1：84消毒液。病人痰液應倒于痰盂內(nèi)。隨時更換倒除。
3、病人用過廢紙果皮等物，應放置紙簍內(nèi)，不要扔在地下或走廊，更不準隨窗口扔外面。
4、醫(yī)療廢物，有專人負責管理，運送回單有專人收集保管。
5、醫(yī)療廢物應合理分類，使用黃色垃圾袋包扎，做到不易扯破，不易滲漏。
十、村衛(wèi)生室工作人員職責
1、準時公示新農(nóng)合報補狀況，并積極向居民宣傳關(guān)于政策
2、衛(wèi)生室實行所長負責制，所長負責全面工作，非醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員不能從事診斷工作。
3、衛(wèi)生工作人員要做到文明行醫(yī)，禮貌待患，熱情服務患者。
4、要細心診斷合理用藥，運用科學實用辦法不斷提高療效，減輕患者承擔。
5、接診患者要認真負責，對不能確診危重病人要及時上報。上級醫(yī)師會診或逐級轉(zhuǎn)診不得延誤病情。
6、認真做好接待病人檢查登記和醫(yī)療文書書寫，所長不定期對醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
7、認真做好傳染病登記上報嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。
8、嚴格執(zhí)行收費原則，慣用收費原則要上墻，自覺接受群眾監(jiān)督。
9、衛(wèi)生室經(jīng)常保持清潔整潔。改進候診環(huán)境。
10、衛(wèi)生室實行24小時診治。
十一、村衛(wèi)生室新農(nóng)合醫(yī)療管理規(guī)定
1、為參合農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價廉，以便快捷醫(yī)療服務。
2、所有使用國家基本藥物目錄內(nèi)藥物。
3、嚴格遵守關(guān)于醫(yī)療服務質(zhì)量管理法規(guī)和服務原則，嚴格執(zhí)行診斷護理操作規(guī)范，嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務和藥物價格政策
4、嚴格按照服務價格項目規(guī)范及相應收費原則。
醫(yī)療核心制度 6
第1項首診負責制度
（一）患者首次就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師要及時對患者進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。
（二）診斷為非本科疾病，及時轉(zhuǎn)至其他科室診療。若屬危重搶救患者，首診醫(yī)師必須及時搶救，同時向上級醫(yī)師匯報，杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。
（三）首診醫(yī)師請其它科室會診，必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看患者并同意，被邀科室須有主治醫(yī)師及以上職稱人員參加會診。
（四）被邀會診的科室醫(yī)師要按時會診，認真執(zhí)行醫(yī)院會診制度，形成書面會診意見交申請科室醫(yī)師。
（五）兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報主管院長或醫(yī)務科、總值班協(xié)調(diào)解決。
（六）復合傷或涉及多科室的急、危、重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，各有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。
（七）首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。
（八）首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任醫(yī)師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院。對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由經(jīng)治醫(yī)師（必要時由醫(yī)務科或總值班）先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中風險及注意事項、護送等均須作好知情告知和妥善安排。
（九）首診醫(yī)師應對患者的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。
（十）凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。
第2項三級查房制度
（一）三級醫(yī)師是指科主任或主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師。
（二）科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房每周1—2次，固定時間，對急、危、重、新入院患者，必要時隨時查房。查房內(nèi)容：解決疑難病例；審查新入院、危重患者的診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學查房工作。
（三）主治醫(yī)師查房每周至少2次，新入院患者必須在48小時內(nèi)完成首次查房，對急、危、重、新入院患者，必要時隨時查房。查房內(nèi)容：對所管的患者進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。
（四）經(jīng)治醫(yī)師查房每日2次，晨間、午后各查房1次。節(jié)假日、雙休日必須做巡視性查房。對急、危、重、新入院患者，應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫(yī)師、科主任隨時查房。查房內(nèi)容：要先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑，開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；向患者及家屬征求對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見，履行告知義務。
（五）上級醫(yī)師查房時，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、X光片及所需用的檢查器具等。簡要報告病歷、當前病情，提出需要解決的問題。
第3項會診制度
（一）凡遇疑難病例，應及時申請會診，會診科室應派主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師完成會診。
（二）急診會診：可以電話通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，要隨叫隨到，應在10分鐘內(nèi)到位，同時要帶上本專科所必須的搶救治療及檢查器械設(shè)備。會診醫(yī)師應認真書寫會診記錄，會診時間應具體到分。會診時，申請醫(yī)師應為會診準備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情。
（三）科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務人員參加。
（四）科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意并簽字，填寫會診申請單。常規(guī)會診應邀醫(yī)師一般要在24小時內(nèi)完成，會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。如需專科會診的輕患者，可到專科檢查會診。
（五）全院會診：由科主任提出，并確定會診時間，經(jīng)醫(yī)務科同意，通知有關(guān)人員參加。會診由申請科室主任主持，醫(yī)務科派人參加。
（六）院外會診：本院一時不能明確診斷或治療上有困難的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科室主任主持，必要時可攜帶病歷，陪同患者到院外會診。
（七）科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，明確提出會診意見，做好會診前的準備和會診記錄。主持人進行小結(jié)，認真組織實施。
（八）門診間會診：由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上職稱人員提出，門診辦公室負責組織，當日完成。多種疾病、需多科治療的患者，可申請多學科門診會診。
第4項分級護理工作制度
（一）根據(jù)患者病情、生活自理能力決定護理分級，以醫(yī)囑形式下達并在床頭卡及住院病人一覽卡上做出標記（特級護理紅色并標記“特級”字樣、一級護理紅色、二級護理綠色、三級護理不標記）。
（二）特級護理：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復雜或者大手術(shù)后的患者；嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。
護理要點：嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。
（三）一級護理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要點：每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；提供護理相關(guān)的健康指導。
（四）二級護理：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。護理要點：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；提供護理相關(guān)的健康指導。
（五）三級護理：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者。護理要點：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關(guān)的健康指導。
（六）特級、危重、重癥監(jiān)護患者書寫危重患者護理記錄單。
第5項值班與交接班制度
（一）各科室每天24小時（包括休息日、節(jié)假日）必須設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師要堅守崗位，履行職責，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進行。
（二）值班醫(yī)師接班后，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應當巡視病房。危重、當天新入院和術(shù)后患者做到床前交接，并且將交接內(nèi)容記入交班本，交接班醫(yī)師執(zhí)行雙簽字。
（三）值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，對急診入院患者及時檢查書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。
（四）值班醫(yī)師遇危重患者和當天新入院患者病情變化，出現(xiàn)危急情況時，應及時請上級醫(yī)師處理，并通知經(jīng)治醫(yī)師。
（五）值班醫(yī)師不得擅自離開科室，護士報告患者病情變化需要處置時，必須立即前往視診。如因工作需要暫時離開時，必須向值班護士說明去向，保持電話暢通，以便隨時聯(lián)系。
（六）值班醫(yī)師對值班期間各種處置應做好病程記錄，在下班前將危重、手術(shù)及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記錄于交班本中，并做好交班工作。
（七）每日晨會，值班醫(yī)師將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、病危人數(shù)、新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記載于交班本中，并準確敘述，危重患者的病情變化與處理重點敘述。對于尚未回報的輔助檢查結(jié)果應交待給接班醫(yī)師注意查收，以免因未及時發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果而延誤了急、危、重患的診治。
（八）接班醫(yī)師要按時到達科室接班，接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師不得離崗。
第6項疑難病例討論制度
（一）凡遇疑難病例、入院三天未明確診斷、治療效果不佳、病情復雜或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見病例、病情危重或者需要多科協(xié)作搶救的病例，必須進行病例討論。盡早明確診斷，確定診療方案。
（二）疑難病例討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，根據(jù)病情確定參加人員范圍，必要時邀請相關(guān)科室、醫(yī)務科、院領(lǐng)導參加。
（三）經(jīng)治醫(yī)生事先做好討論準備工作，將有關(guān)資料整理完善，寫出病歷摘要。
（四）經(jīng)治醫(yī)師報告病例，上級醫(yī)師補充報告，提出本次討論的目的，明確討論要解決的問題。
（五）參加討論人員充分發(fā)表意見和建議，最后由主持人根據(jù)討論意見，對于診斷、治療和必要的檢查作概括總結(jié)。
（六）經(jīng)治醫(yī)師要作好討論記錄，將討論內(nèi)容精煉，準確地記錄病歷中，同時記錄于《疑難病例討論記錄本》中。
第7項急危重患者搶救制度
（一）發(fā)現(xiàn)患者病情危重，立即采取急救措施，同時通知其他醫(yī)護人員到場協(xié)助搶救。實行先搶救，后辦理交費等相關(guān)手續(xù)，不得因費用等問題影響搶救。
（二）醫(yī)護人員接到患者家屬呼救或其他醫(yī)護人員發(fā)出搶救的信息后，要迅速到達現(xiàn)場，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。
（三）搶救由科主任、上級醫(yī)師或在場的年資最高的醫(yī)師主持。在搶救的同時，向家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合，同時簽署《病危病重通知書》。
（四）按照具體的病情，實行優(yōu)先搶救生命的原則。先做緊急的對癥處理，使病情穩(wěn)定，然后進行病因治療。
（五）指定專人負責記錄具體的搶救辦法及患者的`病情。
（六）護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須重述一次，指定專人負責記錄具體的搶救實施辦法及患者的病情。所有使用過的藥物安瓶暫時保留，搶救結(jié)束后經(jīng)兩人與記錄核對無誤后方可丟棄。
（七）搶救結(jié)束后，在6小時內(nèi)將搶救記錄詳細書寫在病歷中，各項處置按實際執(zhí)行時間補充醫(yī)囑，時間應精確到分鐘。
（八）簡明扼要地將搶救經(jīng)過記錄于《危重患者搶救記錄本》中。
第8項術(shù)前討論制度
（一）對重大、疑難、新開展手術(shù)及三、四級手術(shù)和特殊情況下的二級手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。
（二）由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，全科醫(yī)師、護士長、麻醉醫(yī)師參加。根據(jù)病情也可邀請相關(guān)專科人員參加，必要時主管院長、醫(yī)務科派人參加。
（三）討論制訂手術(shù)方案、術(shù)后觀察與護理事項等，如：術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、麻醉方法、術(shù)中可能出現(xiàn)的風險及防范措施、術(shù)后注意事項及護理要求等，主持人總結(jié)并明確手術(shù)方案。
（四）經(jīng)治醫(yī)師做好討論記錄，上級醫(yī)師審閱后歸入病歷，同時將討論內(nèi)容記錄于《術(shù)前討論記錄本》中。
第9項死亡病例討論制度
（一）凡死亡病例，一般要求在患者死后一周內(nèi)進行討論，特殊病例隨時討論，同時動員家屬做尸體解剖，并填寫尸體解剖告知書由家屬簽字后存于病歷中。
（二）討論由科主任主持，科室全體醫(yī)師參加，特殊情況相關(guān)科室、醫(yī)務科、院領(lǐng)導參加。
（三）討論由經(jīng)治醫(yī)師報告病例，上級醫(yī)師進行補充，其他醫(yī)師發(fā)表分析意見，主持人對討論意見進行總結(jié)。
（四）討論內(nèi)容為死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當及應吸取的經(jīng)驗教訓。
（五）經(jīng)治醫(yī)師要作好書面記錄，由科主任、上級醫(yī)師審閱簽字后歸入病歷，同時記錄于《死亡病例討論記錄本》中。
第10項查對制度
（一）臨床科室
1、開具醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、病歷號（門診號）。
2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。
3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。
4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限制藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給予多種藥物時，要注意配伍禁忌。
5、輸血前，必須經(jīng)兩人查對交叉配血報告，無誤后方可執(zhí)行。輸血時須注意觀察，保證安全。
（二）手術(shù)室
1、做好手術(shù)部位標示。接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱和手術(shù)部位，做好病房與手術(shù)室之間的交接程序。
2、每例手術(shù)患者配戴“腕帶”，其上標明患者姓名、性別、年齡、科室、病歷號，以便查對。
3、嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，核查由麻醉醫(yī)師主持。
（1）麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按照《手術(shù)安全核查表》中的內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容。手術(shù)醫(yī)師逐一回答，巡回護士對照病歷逐項核對并回答。
（2）手術(shù)開始前：三方按上述方式再次核對患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位，并確認風險預警等內(nèi)容。
（3）患者離開手術(shù)室前：三方按上述方式共同核對手術(shù)名稱、清點手術(shù)用物、確認手術(shù)標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。
（4）手術(shù)安全核查三方均應為本院醫(yī)務人員，核查后確認簽字。
（三）藥房
1、調(diào)劑處方時，查對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。
2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。
（四）輸血科
1、接收血標本時
（1）應與送檢者共同查對配（備）血標本、《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》上的相關(guān)信息，包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、床位、ABO血型和Rh（D）血型、既往輸血史和妊娠史、血標本標簽聯(lián)號，并檢查血標本外觀質(zhì)量是否合格，及檢查《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》填寫是否規(guī)范。
（2）查對無誤和檢查標本合格后，雙方簽字確認和交接。
（3）對查對信息不符、標本外觀質(zhì)量檢查不合格、或《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》填寫不規(guī)范的，輸血科應拒收。
2、血型鑒定前、后
（1）應仔細查對配（備）血標本和《臨床輸血申請單》上的相關(guān)信息，包括患者姓名、病歷號、科別、床位、標簽聯(lián)號、ABO血型和Rh（D）血型、血標本外觀質(zhì)量，確認查對無誤和標本合格后，方可進行鑒定。
（2）血型鑒定完畢并查對無誤，行“雙查雙簽”后發(fā)出血型鑒定報告。一人工作時應重復一次。
3、交叉配血試驗前、后
（1）仔細查對配（備）血標本、《臨床輸血申請單》和血袋標簽上的相關(guān)信息，包括患者的姓名、病歷號、科別、床位、標簽聯(lián)號、ABO血型和Rh（D）血型及血液種類、規(guī)格、血型、信息碼、失效日期等，確認無誤后，方可進行下一步操作。
（2）配血前，還應檢查血標本和庫存血液外觀質(zhì)量，確認合格后再進行患者和庫存血液血型復檢，血型復檢相符后，方可進行交叉配血試驗；配血后，應檢查配血試驗結(jié)果，確認無誤后，方可交發(fā)血者登記發(fā)血。
（3）兩人工作時應“雙查雙簽”，一人工作時應重復一次。
（4）配血后的血標本應保存于專用冰箱內(nèi)保存七天，以備發(fā)生輸血差錯事故或不良反應時可以進行復查。
4、發(fā)血時
（1）發(fā)血者應與取血者共同查對《輸血記錄單》和血袋標簽相關(guān)信息；查對血液的血型、種類、規(guī)格、數(shù)量、信息碼、失效日期；查對交叉配血試驗結(jié)果。
（2）發(fā)血者應與取血者共同檢查血液和血袋標簽外觀質(zhì)量。
（3）查對確認無誤后，方可雙方簽字交接。
（五）檢驗科
1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。
3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)量。
4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。
5、發(fā)報告時，查對科別、病房。
（六）病理科
1、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。
2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
4、發(fā)報告時，查對科別。
（七）醫(yī)學影像科
1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
3、使用造影劑時應查對患者是否對造影劑過敏。
4、發(fā)報告時，查對科別、病房。
（八）理療科及針灸室
1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
2、低頻治療時，附加查對極性、電流量、次數(shù)。
3、高頻治療時，附加檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。
4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。
（九）供應室
1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。
3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。
（十）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、肌電圖、超聲波、腔鏡室等）
1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。
3、發(fā)報告時，查對科別、病房。
（十一）對無法有效溝通的患者，應當使用“腕帶”作為識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者；“腕帶”填入的識別信息必須經(jīng)兩人核對后方可使用，若損壞需要更新時，同樣需要兩人核對。
第11項手術(shù)安全核查制度
（一）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方）分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。
（二）手術(shù)患者均應配戴腕帶標識以便核查。
（三）手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。
（四）實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。
1、麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師提問按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。手術(shù)醫(yī)師逐一回答，巡回護士對照病歷逐項核對并回答。
2、手術(shù)開始前：三方按上述方式再次核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。
3、患者離開手術(shù)室前：三方按上述方式共同核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)名稱、術(shù)中用藥、輸血，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。
4、手術(shù)安全核查三方均應為本院醫(yī)務人員，核查確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。
（五）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。
（六）術(shù)中用藥、輸血，由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由護士與麻醉醫(yī)師共同核查后應用。
（七）《手術(shù)安全核查表》歸入病歷中保管。
（八）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。
（九）手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。
（十）醫(yī)務科、護理部負責對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。
醫(yī)療核心制度 7
一、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。
二、按照《醫(yī)療事故處理條例》、《江西省病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。
三、嚴格執(zhí)行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度。
四、分級護理制度以及請示報告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。
五、按照衛(wèi)生部、河北省衛(wèi)生廳、保定市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準入有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
六、尊重患者的知情同意權(quán)。應當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術(shù)項目及某些非常規(guī)治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。
七、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規(guī)定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。
八、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當事人對患者死亡原因有異議的.，應在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。
九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當班醫(yī)務人員及科室領(lǐng)導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。
十、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫(yī)院相關(guān)職能部門報告，職能部門接報后，應立即進行調(diào)查、核實，將有關(guān)情況如實向主管院長報告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。
十一、科室負責人及相關(guān)醫(yī)務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。
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