汕頭市城鎮職工基本醫療保險門診特定病種管理辦法
導語：醫療保險是指職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業提供必要的醫療服務或物質幫助的社會保險。下面是小編收集的汕頭市城鎮職工基本醫療保險門診特定病種管理辦法，歡迎閱讀。
第一條為了加強城鎮職工基本醫療保險門診特定病種的規范管理，根據《汕頭市城鎮職工基本醫療保險規定》，結合本市實際，制定本辦法。
第二條本辦法適用于下列人員(以下統稱參保人)：
(一)已在本市參加城鎮職工基本醫療保險的人員;
(二)已在本市參加城鎮靈活就業人員基本醫療保險，且連續繳納基本醫療保險費時間滿12個月的人員。
已在本市參加城鎮職工基本醫療保險的人員，自用人單位停止繳納基本醫療保險費的次月起3個月內，或者自領取失業保險金期滿的次月起3個月內，改為參加城鎮靈活就業人員基本醫療保險的，適用本辦法有關參保人的規定。
第三條以下疾病或者治療項目納入本市基本醫療保險門診特定病種范圍：
(一)惡性腫瘤;
(二)心臟病(ⅱ級及以上心功能不全);
(三)慢性腎功能衰竭;
(四)腎臟、肝臟、骨髓移植術后(抗排異反應治療);
(五)腦血管意外后遺癥;
(六)帕金森病;
(七)精神分裂癥或者情感性精神病;
(八)再生障礙性貧血、珠蛋白生成障礙(地中海貧血或者海洋性貧血);
(九)血友病;
(十)骨髓增生異常綜合癥;
(十一)肝硬化(失代償期);
(十二)慢性阻塞性肺疾病;
(十三)系統性紅斑狼瘡;
(十四)尿崩癥;
(十五)糖尿病。
第四條參保人患有特定病種的，可以向市勞動和社會保障行政部門申請享受門診特定病種基本醫療保險待遇。
參保人申請享受門診特定病種基本醫療保險待遇的，需由具備資格的定點醫療機構作病情初審鑒定后，再由市勞動和社會保障行政部門組織專家鑒定。具體鑒定辦法及標準由市勞動保障行政部門會同市衛生行政部門另行制定。
第五條參保人經市勞動和社會保障行政部門鑒定符合條件的，自鑒定符合條件當月起，在下列情況下發生的特定病種門診醫療費用，屬于基本醫療保險基金支付范圍的，可以按規定報銷：
(一)在我市基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店就醫或者購藥的;
(二)因異地定居或者常駐異地(連續一年以上)，在異地定點醫療機構(已按規定在我市社會保險經辦機構辦理備案手續)就醫購藥的;
(三)因患精神分裂癥或者情感性精神病在居住地的社區康復診所、慢性病防治站就醫購藥的;
(四)經批準前往非定點醫療機構檢查、治療的;
(五)因腎臟、肝臟、骨髓移植術后服用抗排斥藥品，在原藥品生產廠家或者開展手術的醫療機構購藥的。
報銷特定病種門診醫療費用所需的資金，由基本醫療保險基金的統籌賬戶支付。
第六條在基本醫療保險基金報銷特定病種門診醫療費用時，應當符合起付標準以及本辦法附表關于基本醫療費用申報限額的規定。
特定病種門診醫療費用6個月內累計不超過起付標準(500元)的，由參保人自付;超過起付標準至基本醫療費用申報限額的部分，由參保人和基本醫療保險基金按本辦法附表規定的比例共同負擔。
參保人同時患有多項門診特定病種的，基本醫療費用申報限額及報銷比例按最高的一種核定。
第七條門診特定病種范圍、基本醫療費用申報限額以及基本醫療保險基金的起付標準和負擔比例等需要調整時，由市勞動和社會保障行政部門擬定調整方案報市政府批準后公布執行。
第八條從事門診特定病種鑒定工作的定點醫療機構和醫務人員必須堅持標準，規范診斷，認真審核，嚴格把關。醫務人員、參保人有弄虛作假等行為的，由社會保險經辦機構追回已經支付的醫療保險金，并由市勞動和社會保障行政部門停止該醫務人員的門診特定病種鑒定資格。
第九條本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。
第十條本辦法自2008年1月1日起施行。2000年12月29日汕頭市人民政府頒布的《汕頭經濟特區職工基本醫療保險特殊門診管理暫行辦法》同時廢止。
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