護理論文發表:關于《原位肝移植手術的護理經驗》
護理論文發表:《原位肝移植手術的護理經驗》
肝臟移植術后膽管消融、膽漏、膽石形成、膽管狹窄等是可能導致肝臟移植物功能喪失、影響患者生存質量的重要并發癥。1999年2月至2002年12月,我所完成95例原位肝移植,7例受體發生膽系并發癥,發生率為73%,除2例受體因膽系并發癥死亡外,余均得到及時有效診斷治療。現將原位肝移植后膽系并發癥的護理經驗報告如下。
1.臨床資料
1.1一般臨床資料
95例受體中,男性81例,女性14例,年齡19~68歲[平均(438±102)歲]。肝移植術前診斷:進展期肝癌并肝硬化29例,乙型肝炎后肝硬化28例,慢性重型乙型病毒性肝炎18例,急性重型乙型病毒性肝炎4例,酒精性肝硬化、膽汁性肝硬化各3例,原發性硬化性膽管炎、肝包蟲病、丙型肝炎后肝硬化各2例,肝淀粉樣變性、多囊肝、Caroli病、肝移植后環孢素毒性肝損害、轉移性肝癌各1例。
1.2手術方式
體外靜脈轉流下原位肝移植12例,背馱式肝移植78例,活體部分肝移植5例。5例活體肝移植外的90例移植中,71例肝移植物的切取采用標準法,19例采用快速切取法[1]。標準法及活體肝移植獲取的移植物熱缺血時間為0 min,快速切取時肝移植物熱缺血時間為5~19 min。供肝冷灌注、保存使用4℃平衡液、UW液。肝移植物冷保存時間3.0~18.5 h,平均(7.8±3.5)h。
肝移植物植入時膽道的重建方式:移植物膽管與受體膽總管對端吻合91例,其中55例放置Fr 12 T管或Fr 8橡膠尿管外引流膽道,其長臂經受體的膽總管戳孔引出,36例未放置膽道外引流管管。4例應用膽管空腸Roux-en-Y吻合,未放置膽道外引流管。膽道的吻合重建均在直視下應用5-0或6-0 Vicryl、Monocryl或PDS縫線單層縫合完成,對端吻合的兩膽管內徑≥4mm時,采取連續縫合方式,內徑<4 mm時采取間斷縫合方式。移植后應用環孢素A或FK506+霉酚酸酯+甲潑尼松三聯抗免疫治療。根據術后患者進食及血清膽紅素下降情況,在術后5~7 d夾閉膽道外引流管,于術后3個月拔除膽道外引流管。
1.3膽系并發癥診斷及治療
7例受體術后發生膽系并發癥,發生率為73%。2例術后7、10 d時,出現腹脹、腹部隱痛等腹膜炎臨床表現,外周血白細胞計數及噬中性粒細胞比例升高,T管造影提示吻合口處膽漏,超聲掃描見右膈下、肝下間隙積液,再次剖腹探察,見吻合口左前方有0.3?、0.5 cm破口,予修補,腹腔引流,治愈。1例術后1個月時血清膽紅素水平、堿性磷酸酶及γ-谷氨酰轉肽酶活性升高,ERCP提示膽管吻合口狹窄,內鏡下支架內支撐治療,迄今已2年,無膽道梗阻表現。2例術后3個月拔除T管時出現腹脹、腹痛等膽汁性腹膜炎表現,1例保守治愈,1例腹腔鏡下縫合竇道、腹腔引流治愈。1例術后5個月寒戰、發熱,血清膽紅素水平、堿性磷酸酶及氨酰轉肽酶活性升高,CT掃描提示膽管消融、膽泥形成,患者因膽管炎死亡。1例術后10 d時肝動脈血栓形成,CT提示肝內膽管壞死,并有膽汁性腹膜炎表現,再次手術見吻合口處膽漏,行膽道外引流,3 d后死于肝衰竭。
1.4膽系并發癥護理
1.4.1嚴密觀察病情變化 肝移植后早期發生的腹脹、輕微腹痛可能是膽漏的首發癥狀,因肝移植后鎮痛、免疫抑制等處理措施的聯和應用,有膽漏并發癥的受體腹膜炎的臨床表現并不典型,所以要認真觀察患者腹痛性質及腹部體征、腹腔引流物性狀。如患者訴腹脹、腹痛,腹腔引流液中有膽汁性液混合或切口處有膽汁性液溢出時,應高度警惕膽管吻合口處膽漏。肝移植后1~3個月出現黃疸、發熱、腹痛時,應考慮膽系并發癥可能。單純吻合口狹窄致膽管擴張未合并膽道感染時患者可能無任何不適而僅表現為黃疸及血清堿性磷酸酶及γ-谷氨酰轉肽酶活性升高,而合并膽道感染時則通常伴有發熱、腹痛。繼發于肝動脈血栓形成后的膽管壞死患者,在有上述膽系疾患臨床征象同時,常伴有嚴重的肝功能損害,隨著肝臟合成功能的下降,出現低白蛋白血癥及出血傾向。
1.4.2 膽道系統影像檢查的護理 超聲、CT、經皮肝穿刺膽道造影(PTC)、經內鏡逆行膽道造影(ERC)及核磁共振膽道成像(MRC)是常用的膽道系統疾患檢查手段。在實施超聲、CT、超聲等非侵入性檢查前,應作好腸道的清潔,防止腸道積氣影響成像。實施PTC及ERC等侵入性檢查時,在圍檢查期需預防性應用抗生素,防止感染,并注意觀察有無膽道出血等并發癥發生。
1.4.3 膽道外引流管的護理 肝移植時,膽道重建后可留置經吻合口的膽道外引流管,常采用T型管或硅膠管。留置膽道外引流管時,應保持膽道外引流管的通暢,觀察膽汁的量及性狀,有無泥沙或絮狀物混合。每天更換引流袋并嚴格執行無菌操作規范。定時作膽汁細菌培養。膽道外引流管妥善固定,防止患者變換體位時脫出或折疊影響膽汁外引流。治療膽系并發癥時,可能留置經皮肝穿刺膽道引流(PTCD)管或經十二指腸留置鼻膽管,應定期沖洗PTCD管及鼻膽管,保持其通暢,同時注意記錄外引流物的量及性狀。
1.4.4心理護理 接受肝移植的終末期肝病患者手術后期望獲得優良的生活質量,對痊愈期望很高。而膽系并發癥的發生給患者帶來巨大的心理壓力,患者思想顧慮多,焦慮不安,表現為沮喪、情緒低落,對移植遠期療效失去信心。護理時宜在精神上給患者以關心、幫助,主動與其談心、緩解其心理壓力,告知患者膽系并發癥通過積極外科治療能獲得痊愈,并不影響其遠期生存,使患者保持樂觀情緒,身心處于最佳狀態,更好地接受治療。
2.討論
原位肝移植已成為終末期肝病的常規治療手段,移植后5年存活率達到80%以上,但膽系并發癥已成為可能影響患者長期生存及生活質量的重要因素。膽系并發癥是指具有臨床表現、有放射學依據,需要進行手術或介入性治療的膽道狹窄、梗阻及膽漏等[2]。
肝移植術后發生膽系并發癥的危險因素可分為兩類,一是外科操作技術因素,二是膽道缺血性損害及免疫相關性損害等非技術性因素。因手術操作技術導致的膽系并發癥主要有膽漏和膽管吻合口狹窄。膽漏是嚴重的并發癥,發生率可高達22%[3],膽管吻合口狹窄的發生率為5%~20%[4],發生部位在吻合口或膽道外引流管引出處,主要與縫合技術不當、供肝膽管斷端血液循環不良、肝動脈血栓形成等有關。肝移植物冷保存>11.5 h、多次排斥反應事件等是導致非技術性膽系并發癥的主要因素[5]。
黃疸、腹痛、發熱常是肝移植后膽系并發癥共有的臨床表現,護理時應嚴密觀察上述癥狀、體征,在實施侵入性檢查及治療時應預防性應用抗生素并作好膽道外引流管的管理。
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