醫(yī)療事故申訴狀
原告 （受害人（女兒/兒子））_____，性別_______，________年________ 月________ 日出生，________族，通訊地址：________省________市________，聯(lián)系電話：________ ，郵政編碼：________原告 （受害人的配偶），性別_______，________年________ 月________ 日出生，________族，通訊地址：________省________市________，聯(lián)系電話：________ ，郵政編碼：________
被告_____________________， 地址_____________________： 電話：_____________________ 郵 編：_____________________
法定代表人________，職位_____________________
請(qǐng)求事項(xiàng)
1. 確認(rèn)被告醫(yī)院在整個(gè)治療、護(hù)理過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為，判令被告賠償原告損失_________元；其中：死亡賠償金_________元、喪葬費(fèi)_________元、被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費(fèi)_________元、精神損害賠償金_________萬(wàn)元、；以上各項(xiàng)共計(jì)：_________元。
2. 由被告承擔(dān)本案的全部訴訟費(fèi)用。
事實(shí)和理由
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
原告認(rèn)為，__________________________________________________________________________________________根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》第一百零六條、第一百一十九條的規(guī)定，被告應(yīng)當(dāng)對(duì)此承擔(dān)損害賠償責(zé)任。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》的規(guī)定，要求被告賠償原告死亡賠償金_________元、喪葬費(fèi)_________ 元、被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費(fèi)_________元；根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事侵權(quán)精神損害賠償若干問(wèn)題的解釋》有關(guān)規(guī)定，原告還要求被告賠償精神損害撫慰金_________萬(wàn)元。以上各項(xiàng)損失共計(jì)_________元。請(qǐng)求人民法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。
此 致
_________省_________ 市_________ 區(qū)人民法院
附：本訴狀副本2份
證據(jù)材料 份
起訴人：_________
_________年_________ 月_________ 日
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