公民申訴狀
申訴人：申訴人因__________一案，對__________人民法院______年______月______日(__________)__________字第__________號民事判決(或裁定)，提出申訴。
請求事項：________________________________________________________________________________________________________
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事實與理由：______________________________________________________________________________________________________
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此致
________人民法院
申訴人：__________
____年____月____日
附：
1．原審民事判決書(或裁定書)________份；
2．證據材料________份。
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