治安調解協議書模板
治安調解協議書模板 1
XX市公安局
治安調解協議書
X公(XX)治調字[2010]第XX號
主持人：XXX單位：及職務：XX派出所所長
調解地點：XX公安局XX派出所
當事人：_________，性別：______，年齡：_________，身份證件及號碼：_______________，工作單位及職業：__________________，家庭住址：___________________
當事人：_________，性別：_____，年齡：_______，身份證件及號碼：_________，工作單位及職業：_________，家庭住址：___________
調解見證人姓名：____________，家庭住址：______________，聯系方式：__________________
主要事實(包括案件發生時間、地點、人員、起因、經過、情節、結果等)：
20XX年4月5日10時許，XXX因XXX欠其商店的貨款，便到同妻子XXX到其工作的場所，催要欠款，后因話不投機，XXX就將XXX頭部打傷，致XXX受傷住院。
經調解，雙方自愿達成如下協議(包括協議內容、履行方式和期限等)：
一、XXX自愿向一次性賠償XXX醫療、誤工、護理、營養等各項費用。共計人民幣XXXX元整。
二、XXX應將XXX所欠的貨款XXXXX元整立即歸還(從賠償費用中扣除)，XXX表示同意。
三、自本議之日起，雙方要相互諒解，搞好團結，不得在糾纏此事，如有違約，后果自負。
本協議自雙方簽字之時起生效。對已履行協議的，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰;對不履行協議的，公安機關依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
本協議書一式三份，雙方當事人各執一份，調解機關留存一份備查。
當事人意見：簽名(蓋章)：________________
當事人意見：簽名(蓋章)：_______________________
主持人簽名：_______________________
見證人簽名：_________________________
(公安機關印章)
_____年___月__日
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派出所
治安案件現場調解協議書
編號：
當事人_________性別_____年齡____身份證件及號碼 工作單位及職業 ___________________ 家庭住址 __________________________ 當事人 _________ 性別_____年齡____身份證件及號碼
工作單位及職業___________________家庭住址
主要事實：
經調解，雙方自愿達成如下協議：
本協議自雙方簽字之時起生效，并當場履行，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰。
當事人(簽名)： 當事人(簽名)： 辦案民警：
(公安機關印章) 年 月 日
(第一聯：存根;第二聯：送當事人;第三聯：送當事人)
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