贍養老人協議書

時間：2025-12-22 00:39:26 協議書

贍養老人協議書匯編14篇

　　隨著社會不斷地進步，協議起到的作用越來越大，簽訂了協議就有了法律依靠。一般協議是怎么起草的呢？以下是小編精心整理的贍養老人協議書，僅供參考，大家一起來看看吧。

贍養老人協議書匯編14篇

　　贍養老人協議書篇1

　　被贍養人：

　　程__，男，68歲，住址：__

　　何__，女，68歲，住址：__

　　程__，男，45歲，住址：__

　　程__，男，39歲，住址：__

　　董__，男，44歲，住址：__

　　董__，男，38歲，住址：__

　　為維護老年人合法權益，弘揚中華民族尊老、敬老、養老傳統美德，發揮家庭養老的基礎作用，促進家庭和睦、和諧，切實保障老年人的晚年生活，根據《憲法》、《中華人民共和國老年人權益保障法》、《婚姻法》等有關規定，贍養人和被贍養人簽訂家庭贍養協議如下：

　　一、贍養內容

　　1、被贍養人________自愿與被贍養人________在羅嶺鎮花園村新農組共同生活。

　　2、被贍養人________的.生活等一切費用由其倆兒子________共同承擔。

　　3、被贍養人________的生活費由其子________共同負擔，每人每年各付人民幣為__元，共計__元。此贍養費分正月和臘月兩次付清。

　　4、如果被贍養人________生病需住院治療，其費用均由其倆兒子________共同承擔。

　　5、被贍養人________終老的所需一切費用也全部由其子________承擔。

　　二、附則

　　1、本協議為永久性契約，贍養人必須切實遵守，贍養關系不存在時為自然終止日。

　　2、贍養人不執行本協議約定義務的，愿意接受依法強制執行。

　　3、本協議由村(居)委會監督執行。

　　4、本協議可經司法公證。

　　5、本協議未盡事項參照《中華人民共和國老年人權益保障法》。

　　6、本協議一式三份，贍養人、被贍養人、村(居)委會各執一份。

　　贍養人(簽字)：______

　　被贍養人(簽字)：______

　　_____年_____月_____日

　　贍養老人協議書篇2

　　被贍養人：

　　母親：______、父親：______

　　贍養人：

　　甲：______（長子） ______（長媳）

　　乙：______（次子）

　　因被贍養人年事乙高，并長期重病，需贍養人贍養。經甲、乙雙方贍養人商議決定并經被贍養人同意，特定如下協議：

　　一、被贍養人養老主要依靠家庭成員，特別是甲、乙雙方應當履行對父母經濟上的供養，生活上照料和精神上慰籍的義務，照顧父母的特別需要。

　　二、贍養人應當妥善安排父母的住房，對患病的.被贍養人應提供醫療費用和護理。

　　三、贍養人不得強求被贍養人承擔體力過重的勞動；不得岐視、侮辱和虐待被贍養人。

　　四、被贍養人的生活方式由被贍養人自己選定，可以同甲、乙雙方生活在一起，也可以單獨生活，甲、乙雙方有贍養父母的義務。父母待遇從優、生活來源由甲、乙雙方保障。供應標準由甲、乙雙方共商決定，每人每年小米(大米)______斤，豆類雜糧_____斤，油______斤，必須保證質量或生活費用________元/年大寫____________；必須保證被贍養人用電、用水和用煤的方便。

　　五、醫療費

　�、倨綍r醫療費：每月交________元大寫____________人民幣。 ②住院治療費、護理費。國家醫療保險報賬后剩余部分由甲、乙二方共同平均承擔。

　　六、被贍養人百年后的安葬費也由甲、乙二方共同平均分擔。

　　七、此協議一式四份。被贍養人一份，甲、乙二方各一份，村委各一份（并請監督執行）。

　　八、具體說明略

　　以上各條經村兩委批準，對不執行上述協議規定者，未盡事宜者，再商議決定，如果商議不成，再由國家有關法律處理。

　　九、本協議書自簽訂之日起生效。

　　贍養人：甲（簽字）： ________ 乙（簽字）：________

　　被贍養人（簽字）：______、______

　　執筆人：________

　　在證人：________

　　________村委會

　　簽定日期：____年____月____日

　　贍養老人協議書篇3

　　甲方：________

　　乙方：________

　　丙方：________

　　丁方：________

　　為促進家庭和諧共處，保持家庭和睦團結互助，防止家庭糾紛產生，甲、已、丙、丁四方為坐落與____石油公司家屬院一棟240平米二層獨家小院(房產證編號：________________)和____石油公司家屬院四樓的一套75平米單元房(房產證編號：________)今后的分配歸屬問題，達成如下協議，以資共同遵守。

　　第一條油公司家屬院一棟240平米二層獨家小院，登記證書號為________登記的房屋所有權為甲方，本協議書中為壹號房;另外一套位于____石油公司家屬院四樓的75登記的房屋所有權人為甲方，本協議書中稱貳號房。

　　第二條本協議所述房屋，經甲乙丙丁四方協議，壹號房由甲乙方使用，居住。其所有權、使用權待甲方百年歸老后乙方、丙方共同享有，乙方、丙方分別擁有50%，上下層由乙方與丙方抓鬮解決，下層多余部分由乙方與丙方協商分配;如壹號房被進行拆遷，所獲得賠償由乙方、丙方分別擁有50%。與丁方無關;貳號房待甲方百年歸老后其所有權、使用權由丁方繼承;如貳號房被進行拆遷所獲得的賠償由丁方所有。與乙、丙方無關。

　　第三條甲方本著平等，關愛子女的原則進行承諾，在享有上述房屋所有權、使用權、居住權。

　　第四條經四方協議，貳號房自20____年10月1日起乙方擁有8年使用權，在使用權限時間內如需修繕，裝修等施工行為，由乙方承擔。如貳號房被拆遷：

　　第五條壹號房、貳號房在甲方在世之年，乙方、丙方、丁方不得以任何理由未經甲方同意，對本協議房屋作出任何處置行為。

　　第六條本協議書簽訂后甲方仍保持有權選擇壹號房或貳號房作為居住房的權利，期間甲方生老病死所產生的`費用，由乙方、丙方及丁方按各自33.3%共同承擔，不得以房屋折舊比例分攤。本協議書不改變乙、丙雙方對甲方應盡的法定贍養義務。也不改變乙丙丁三方對甲方除房屋之外的任何財產繼承份額的權利。

　　第七條本房產協議書所涉及內容為甲方百年歸老后房產分割協議，除房產之外的任何有形無形財產繼承份額則以甲方口頭或書面遺囑為準，乙方、丙方、丁方不得有異議。

　　第八條本協議一式肆份，每方各執一份，自簽名之日起成立，兒媳作為見證人在本協議上簽名;另：為示公證，特邀請叔輩作為本次協議書簽訂旁證。

　　第九條本協議效力約定：除經書面協議可以改變本協議約定內容之外，任何口頭或書面協議均不得改變本協議內容。

　　甲方(父)：________

　　乙方(長子)：________

　　乙方愛人見證(長媳)：________

　　丙方(次子)：________

　　丙方愛人見證(次媳)：________

　　丁方(女兒)：________

　　叔輩旁證：________

　　簽訂時間：________年____月____日

　　贍養老人協議書篇4

　　甲方(贍養方)：__________，____族，_____年_____月_____日生，身份證號碼：__________，住址：__________，聯系電話：__________ 。

　　乙方(被贍養方)：__________，____族，_____年_____月_____日生，身份證號碼：__________，住址：__________，聯系電話：__________ 。

　　乙方為甲方父親，甲方為乙方子女，因乙方在甲方幼時極少對甲方盡到撫養義務，現甲方母親與乙方產生離婚糾紛，甲方顧及父子情誼，經雙方協商一致，就贍養義務達成如下協議：

　　一、雙方共同約定甲方每月_____日前向乙方支付贍養費_____元，通過現金支付/微信轉賬支付/支付寶轉賬支付，直到乙方百年。

　　二、甲乙雙方同意：__________若因乙方原因造成第三人人身或財產損害的'賠償，由乙方自己承擔賠償責任。

　　三、甲方應每月按時向乙方支付贍養費。

　　四、乙方不得向甲方提出其他要求，不得要求甲方支付其他費用。

　　五、雙方承諾對該協議書的字、詞、義非常清楚，并愿意完全履行本協議，不存在受到脅迫、欺詐、誤解等情形。

　　六、若本協議部分條款被認定為無效,不影響其它部分的效力。

　　七、本協議生效后在執行中發生爭議的，甲乙雙方應協商解決，若協商不成，任何一方均可向有管轄權的人民法院起訴。

　　八、本協議壹式貳份,雙方各執壹份,均具同等法律效力,在雙方簽字后立即生效。

　　甲方(簽字、捺印)：__________

　　乙方(簽字、捺印)：__________

　　_____年_____月_____日

　　贍養老人協議書篇5

　　贍養人：xxxx

　　被贍養人：xxx，女，現年74歲，為被贍養人，被贍養人xxx為權利人，要求贍養人兒子必須履行，不得以任何理由拒絕，不折不扣的必須執行，否則我有權進入法律程序，提起訴訟。

　　一、從本協議履行起，5家輪流每月一次從老大一家起順序排列，每一家對我好與壞我有權陳述。

　　二、生活補貼，每人每月現金100元整。公歷5號前付現金到位，超出一天另加10元（另加部門10元不在其內）。

　　三、每年新春佳節每人500元，農歷11月初10前必須到位，超一天另加100元（另加100元不在其內）。

　　四、關于責任田地半畝權屬歸我xxx所有，任何人不得侵犯，去世后歸5家所有。

　　五、劉福祥地對面有荒地一片，以上附屬物楊樹25棵歸我所有。

　　六、我百年去世后，所辦后事在老大xxx家辦理，其余4家每人支付500元給xxx為占地皮錢。

　　七、以上本協議生效后必須遵照履行，不得違約，誰違約本協議應罰款30000元（叁萬元）。

　　贍養義務人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　贍養老人協議書篇6

　　合同甲方：___(二人均系__社區居民)合同乙方：___(二人均系__社區居民)

　　合同丙方：__ (__系__社區居民，__的長子。經由已故居民___的原配妻子__同意，由__承擔贍養義務和合法繼承財產)

　　合同甲方之一__與原配妻子__(已故)婚后生育兩個女兒，長女__，次女__.

　　合同甲方之二__與原配__(已故)婚后生育一子，名為__(已故)甲方__和___在1954年結婚，婚后未生育子女。

　　合同甲方現有房產座落___新村16號樓一單元403號，房屋建筑面積為64.7平方米。合同甲方在該房屋居住。

　　合同甲方___，男、1921年1月10日生人，現年91歲。___，女、1926年12月14日生人，現年86歲。由于兩位老人年邁，生活不能自理，經兩位老人同意，合同乙方和合同丙方達成贍養老人和甲方身后財產處理協議如下：

　　1、根據甲方的意見和該家庭的特殊情況，乙方和丙方通過協商一致同意兩位老人分別由乙方和丙方各自承擔贍養責任，即乙方和丙方按月輪換負責老人的生活(包括雇保姆工資和生活費用)

　　2、合同甲方___的醫療費用由乙方承擔，___的'醫療費用由丙方承擔。

　　3、合同甲方兩位老人全部故去后，對該房產進行作價出售，出售全部房款歸乙方和丙方兩方平分。

　　4、合同甲方_____的低保金、占地老人生活費和居民保險以及困難補助等收入，___的一切收入歸乙方，___的一切收入歸丙方。

　　5、合同甲方現有存款人民幣肆仟元，該款歸乙方和丙方兩方平分。

　　6、未盡事宜，由乙方和丙方協商解決。

　　7、此協議一式五份，甲、乙、丙、見證單位和公證處各一份，該協議公證后生效。

　　甲方：__________乙方：__________丙方：_____

　　見證單位：____________社區居委會見證人：__________

　　_____年_____月_____日

　　贍養老人協議書篇7

　　甲方：

　　乙方：

　　________與________是原配夫妻，共生有____個子女，分別是________、________ 、________，別無其他子女。________與________夫婦共同建造(購買)了位于________________的.房屋，房產證號為____________ �，F結合家庭實際情況，經家庭成員協商一致，就上述房產歸屬事宜自愿達成協議如下：

　　一、上述位于____________的房產分歸________所有。

　　二、其他子女對上述房產的'分歸均無異議

　　三、________、________對父母盡贍養義務。

　　四、本協議生效后，________及時持相關手續去房產管理部門辦理變更登記。

　　五、本協議經當事人簽字生效。

　　六、本協議一式____份，當事人各執一份，公證處留存一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　贍養老人協議書篇8

　　甲方：XXX，男，漢族，1935年02月10日生，住個舊市金湖東路云錫新村34幢1單元602室，身份證號碼：*********02100638、

　　甲方XXXX與原配妻子（已故）婚后生育兩個女兒，長女XX，次女XX。

　　甲方之二XX與原配XX（已故）婚后生育一子，名為XX（已故）。

　　甲方XX和XXX在1954年結婚，婚后未生育子女。

　　甲方現有房產座落XXX新村16號樓一單元403號，房屋建筑面積為64、7平方米。甲方在該房屋居住。

　　甲方XXX，男、1921年1月10日生人，現年91歲。XXX，女、1926年12月14日生人，現年86歲。讓于兩位老人年邁，生活不能自理，經兩位老人同意，乙方和丙方達成贍養老人和甲方身后財產處理協議如下：

　　1、根據甲方的意見和該家庭的特殊情況，乙方和丙方通過協商一致同意兩位老人分別讓乙方和丙方各自承擔贍養責任，即乙方和丙方按月輪換負責老人的生活（包括雇保姆工資和生活費用）。

　　2、甲方XXX的醫療費用讓乙方承擔，XXX的.醫療費用讓丙方來承擔。

　　3、甲方兩位老人全部故去后，對該房產進行作價出售，出售全部房款歸乙方和丙方兩方平分。

　　4、甲方的低保金、占地老人生活費和居民保險以及困難補助等收入，XXX的一切收入歸乙方，XXX的一切收入歸丙方。

　　5、甲方現有存款人民幣肆仟元，該款歸乙方和丙方兩方平分。

　　6、未盡事宜，讓乙方和丙方協商解決。

　　7、這份協議一式五份，甲、乙、丙、見證單位和公證處各一份，該協議公證后就生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　見證人：

　　見證單位：XX社區居委會

　　20xx年11月10日

　　贍養老人協議書篇9

　　甲方：xx（二人均系xx社區居民）

　　乙方：xx（二人均系xx社區居民）

　　丙方：xx（xx系xx社區居民，xx的長子。

　　經由已故居民xx的原配妻子xx同意，由xx承擔贍養義務和合法繼承財產）

　　甲方之一xx與原配妻子xx（已故）婚后生育兩個女兒，長女xx，次女xx。

　　甲方之二xx與原配xx（已故）婚后生育一子，名為xx（已故）甲方xx和xx在xx年結婚，婚后未生育子女。

　　甲方現有房產座落xx村xx號樓xx單元xx號，房屋建筑面積為xx平方米。甲方在該房屋居住。

　　甲方xx，男、xx年xx月xx日生人，現年xx歲。xx，女、xx年xx月xx日生人，現年xx歲。由于兩位老人年邁，生活不能自理，經兩位老人同意，乙方和丙方達成贍養老人和甲方身后財產處理協議如下：

　　1、根據甲方的意見和該家庭的.特殊情況，乙方和丙方通過協商一致同意兩位老人分別由乙方和丙方各自承擔贍養責任，即乙方和丙方按月輪換負責老人的生活（包括雇保姆工資和生活費用）。

　　2、甲方xx的醫療費用由乙方承擔，xx的醫療費用由丙方承擔。

　　3、甲方兩位老人全部故去后，對該房產進行作價出售，出售全部房款歸乙方和丙方兩方平分。

　　4、甲方xxx的低保金、占地老人生活費和居民保險以及困難補助等收入，xx的一切收入歸乙方，xx的一切收入歸丙方。

　　5、甲方現有存款人民幣xx元，該款歸乙方和丙方兩方平分。

　　6、未盡事宜，由乙方和丙方協商解決。

　　7、此協議一式五份，甲、乙、丙、見證單位和公證處各一份，該協議公證后生效。

　　甲方：xx

　　乙方：xx

　　丙方：xx

　　見證單位：xx社區居委會

　　見證人：xxx

　　xx年xxx月xxx日

　　贍養老人協議書篇10

　　被贍養人：________

　　贍養人：________

　　因被贍養人年事已高，需贍養人贍養。經甲、乙、丙三方贍養人商議決定并經被贍養人同意，特定如下協議：

　　1、生活費：甲、乙、丙三方贍養人每月交贍養生活費300。00元（叁佰元）人民幣。必須在當月上旬交到經辦人。

　　2、醫療費

　　①平時醫療費：每月交________元（________元）人民幣。

　�、谧≡褐委熧M、護理費。國家醫療保險報賬后剩余部分由甲、乙、丙三方共同平均承擔。

　　3、被贍養人百年后的安葬費也由甲、乙、丙三方共同平均分擔。

　　4、上述所交費用交到指定銀行賬戶后，每方必須保留小票，年底交經辦人對賬。

　　5、生活費、醫療費每年按國家物價上升指數調整，由經辦人通知甲、乙、丙三方。

　　6、住宿：由于被贍養人已故四子________在華都花園所購住房（華都花園23棟2單元502房）部分資金由被贍養人出資所購買的小城鎮住房賣出的資金所籌集�，F商議決定被贍養人的住宿由四媳負責。被贍養人________、________住在已故________所購的華都花園，以后如果________組成新家庭，兩位被贍養人愿租房住，租金由________支付。所租房必須水、電、氣三通，并且不漏雨等基本條件滿足。

　　7、由于被贍養人________、________有繼承________遺產的.權力，如果________不履行贍養義務，再根據法律進行遺產分割。

　　8、此協議一式八份。被贍養人一份，甲、乙、丙三方各一份，經辦人一份，報送甲、乙、丙三方所居住的居委或村委各一份（并請監督執行）。

　　9、未盡事宜，再商議決定，如果商議不成，再由國家有關法律處理。

　　贍養人：

　　甲（簽字）：________

　　乙（簽字）：________

　　丙（簽字）：________

　　被贍養人（簽字）：________

　　執筆人：________

　　在證人：________

　　________年________月________日

　　贍養老人協議書篇11

　　甲方：XXX（二人均系XX社區居民）乙方：XXX（二人均系XX社區居民）

　　丙方：XX （XX系XX社區居民，XX的長子。經由已故居民XXX的原

　　配妻子XX認可，由XX承擔贍養義務和合法繼承財產）

　　甲方之一XX與原配妻子XX（已故）婚后生育兩個女兒，長女XX，次女XX.

　　甲方之二XX與原配XX（已故）婚后生育一子，名為XX（已故）甲方XX和XXX在1954年結婚，婚后未生育子女。

　　甲方現有房產座落XXX新村16號樓一單元403號，房屋建筑面積為64.7平方米。甲方在該房屋居住。

　　甲方XXX，男、1921年1月10日生人，現年91歲。XXX，女、1926年12月14日生人，現年86歲。由于兩位老人年邁，生活不能自理，經兩位老人認可，乙方和丙方達成贍養老人和甲方身后財產處理協議如下：

　　1、根據甲方的意見和該家庭的特殊情況，乙方和丙方通過商量一致認可兩位老人分別由乙方和丙方各自承擔贍養責任，即乙方和丙方按月輪換負責老人的'生活（包括雇保姆工資和生活費用）

　　2、甲方XXX的醫療費用由乙方承擔，XXX的醫療費用由丙方承擔。

　　3、甲方兩位老人全部故去后，對該房產進行作價出售，出售全部房款歸乙方和丙方兩方平分。

　　4、甲方_____的低保金、占地老人生活費和居民保險以及困難補助等收入，XXX的一切收入歸乙方，XXX的一切收入歸丙方。

　　5、甲方現有存款人民幣肆仟元，該款歸乙方和丙方兩方平分。

　　6、未盡事宜，由乙方和丙方商量解決。

　　7、此協議一式五份，甲、乙、丙、見證單位和公證處各一份，該協議公證后生效。

　　甲方：乙方：丙方：

　　見證單位： XX社區居委會見證人：

　　20xx年11月10日

　　贍養老人協議書篇12

　　被贍養人姓名________

　　贍養人（及侵權第三人）姓名________

　　被贍養人________撫養贍養人________二十年業已盡到撫養義務，并對贍養人疼愛有加無任何虧欠，現贍養人因不切實際的婚戀糾紛不服被贍養人管教，為自身一己私利，不顧家庭和睦和鄰里勸告，嚴重傷害父母，業已侵犯了第三方被贍養人的合法權益，現自愿放棄在職工作并斷絕與被贍養人的'父母關系，從此雙方互不干涉。但其非法決定并不能免除其贍養父母的法定義務。為維護被贍養人的合法權益，切實保障被贍養人的晚年生活，現根據相關法律，經雙方協商一致，由贍養人一次性賠付被贍養人以下贍養費用并自愿達成協議：

　　一：基本養老費

　　二：晚年租房費

　　三：必要的精神損失及消費性支出______元

　　四：保險金費用______元

　　五：晚年醫療保障器械費______元

　　以上內容由贍養人一次性兌現，贍養權力人以后生老病死不得向贍養義務人提出任何要求。如無兌現贍養義務人不得以任何理由向贍養權力人主張任何權利。

　　被贍養人：________贍養人：________

　　日期：________日期：________

　　贍養老人協議書篇13

　　男（女）____________，__歲，住址：

　　贍養人（被贍養人的子女以及其他依法負有贍養義務的人）：

　　男（女）____________，__歲，住址：

　　為維護老年人合法權益，弘揚中華民族尊老、敬老、養老傳統美德，發揮家庭養老的基礎作用，促進家庭和睦、和諧，切實保障老年人的晚年生活，根據《憲法》、《中華人民共和國老年人權益保障法》、《婚姻法》、《中共中央、國務院關于加強老齡工作的決定》的有關有關規定：

　　一、贍養內容

　　1、被贍養人與贍養人共同生活的，被贍養人的生活水平不低于家庭成員生活水平。對無經濟收入的被贍養人，根據其實際需要和贍養人的實際支付能力，贍養人每月（可按年一次付清）付給被贍養人零用錢元。

　　2、被贍養人系單獨居住且無固定收的，贍養人每年（可按月平均）付給每位被贍養人現金元，糧食公斤，食油公斤，燃料，以及其它日常生活用品，贍養標準不低于贍養人家庭生活水平。交付糧油時間應在夏收、秋收后的每一個月。隨著生活水平的提高，贍養人應相應提高贍養標準。

　　3、被贍養人生病，贍養人應及時給予醫治，并負責生活照料與護理。被贍養人無力支付的醫療、護理和照料費用，由贍養人承擔。

　　4、被贍養人生活不能自理時，由贍養人護理。贍養人不能親自照料被贍養人的，可以按照被贍養人的意愿，請人代為照料或者送養老機構，并及時支付所需費用。

　　5、實行醫療保險的地方，贍養人為無經濟收的被贍養人交付醫療保險和養老保險費。

　　6、贍養人應為被贍養人提供安全、舒適、方便的居住場所以及衣物、被褥等其它生活用品。被贍養人的房屋被損，贍養人應負責及時維修，確保被贍養人的住所不破、不漏，衛生整潔。

　　7、贍養人有義務根據被贍養人的.意愿代耕代種被贍養人的承包田，收益歸被贍養人所有。

　　8、在做好物質贍養（衣、食、住、醫等）的同時，贍養人應盡力滿足被贍養人文化、娛樂等方面的需求，保證老年人生活充實、精神愉快。被贍養人的身體和生活狀況，給予被贍養人生活上的照料，精神上的慰藉。

　　9、贍養人不得以放棄繼承權、被贍養人的婚姻關系變化或其它理由，拒絕發行贍養義務，也不得強行將有配偶的被贍養人分開贍養。

　　10、被贍養人去世后，贍養人要按照有關規定辦理喪葬，喪葬費用由贍養人承擔。

　　11、未經被贍養人同意，贍養人不得侵占或私分被贍養人的財產及其它合法收入。

　　12、贍養人的配偶協助贍養人履行贍養義務。各項贍養費用和物資由贍養人根據各自的經濟狀況協商負擔。

　　13、被贍養人在身體健康、經濟條件允許的情況下，按照自愿量力的原則，給贍養人及家庭以幫助，酌情減輕贍養人的負擔。

　　14、其它（贍養人與被贍養人之間的特殊約定）

　　二、贍養老人協議書范本的附則

　　1、本協議為永久性契約，贍養人必須切實遵守，贍養關系不存在時為自然終止日。

　　2、贍養人不發行本協議約定義務的，愿意接受依法強制執行。

　　3、本協議由村（居）委會監督執行。

　　4、本協議可經司法公證。

　　5、本協議未盡事項參照《中華人民共和國老年人權益保障法》。

　　6、本協議一式三份，贍養人（多位贍養人可復印留存）、被贍養人、村（居）委會各執一份。

　　贍養人：____________（簽字或蓋章）

　　被贍養人：____________（簽字或蓋章）

　　日期：__年_月_日

　　被贍養人姓名_______________

　　贍養人（及侵權第三人）姓名________________

　　被贍養人________________

　　撫養贍養人________________

　　二十年業已盡到撫養義務，并對贍養人疼愛有加無任何虧欠，現贍養人因不切實際的婚戀糾紛不服被贍養人管教，為自身一己私利，不顧家庭和睦和鄰里勸告，嚴重傷害父母，業已侵犯了第三方被贍養人的合法權益，現自愿放棄在職工作并斷絕與被贍養人的父母關系，從此雙方互不干涉。但其非法決定并不能免除其贍養父母的法定義務。為維護被贍養人的合法權益，切實保障被贍養人的晚年生活，現根據相關法律，經雙方協商一致，由贍養人一次性賠付被贍養人以下贍養費用并自愿達成協議：

　　一：基本養老費《__市城市居民人均消費性支出（__）》

　　二：晚年租房費

　　三：必要的精神損失及消費性支出__元

　　四：保險金費用__元

　　五：晚年醫療保障器械費__元

　　被贍養人（父母）____

　　贍養人（子女及侵權第三人）____

　　證明人____

　　__年__月__日

　　此協議一執三份，雙方簽字蓋章發生法律效力。