固原市城鎮職工基本醫療保險就醫管理暫行辦法
導語：基本醫療保險通過用人單位和個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后，由醫療保險經辦機構給予一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經濟風險。下面是小編收集的固原市城鎮職工基本醫療保險就醫管理暫行辦法，歡迎閱讀。
一、為了保障職工基本醫療需求，合理控制醫療費用，加強參保職工就醫管理，規范就醫行為，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)和《固原市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》(固政發[2003]27號)制定本辦法。
二、 固原市醫療保險事務管理中心(以下簡稱市醫保中心)向參保人員制發《固原市城鎮職工基本醫療保險證》(以下簡稱醫療保險證)和《固原市城鎮職工基本醫療保險IC卡》(以下簡稱IC卡)，作為參保人員就醫證件。
三、 參保人員可根據就近原則結合醫療機構的醫療水平和服務質量，到市醫保中心確定的定點醫療機構就醫。參保人員就醫時要嚴格遵守醫院的各項規章制度和固原市城鎮職工基本醫療保險管理的有關規定。
四、 普通門診的管理
(一) 參保人員到定點醫療機構就醫時，必須持身份證、醫療保險證和IC卡掛號就醫。
(二) 接診醫生為參保人員開具的處方劑量一般急性病為3天，慢性病為7天，最長不得超過14天。職工可直接在定點醫療機構購藥，也可持處方到定點藥店購藥或用IC卡在定點藥店購非處方藥，但所購的藥品必須是國家和自治區基本醫療保險藥品目錄范圍規定的。
(三) 接診醫生開具的處方要書寫規范、清晰。定點零售藥店要嚴格按照國家處方調劑的有關規定按方認真調劑，若對處方配伍或劑量有疑義時，要告知參保人員，由原開處方的醫生修改后再給予調劑，否則不得售藥。
五、 基本醫療保險支付部分費用的診療項目管理
(一) 基本醫療保險支付部分費用的診療項目是指國家和自治區基本醫療保險診療項目目錄中所列的基本醫療保險支付部分費用的檢查和診療項目。
(二) 基本醫療保險支付本分費用的檢查項目主要包括：核磁共振成像裝置(MRI)、CT(不含電子束CT)、心臟及血管造影X線機(含數學減影設備)、單光子發射電子計算機掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀。
(三) 基本醫療保險支付部分費用的治療項目包括：
1血液透析、腹膜透析;
2腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植;
3心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目;
4心臟激光起博器、置換人工關節、人工晶體、血管支架等;
5體外震波碎石、高壓氧治療;
6醫療直線加速器、立體定向放射裝置。
職工住院需做以上檢查治療的，市內的由定點醫療機構主治醫師填寫申請單(復式)，科室主任加注意見，定點醫療機構 保科室登記、蓋章后報市醫保中心審批。搶救等緊急情況可先實施檢查、治療，但必須在3天內補辦手續;市外的須在3日內電話告知市醫保中心，否則市醫保中心不予報銷。
六、門診特定病種和家庭病床的管理
(一)本辦法所稱的門診特定病種指經短期治療不能痊愈，需長期或終身在門診治療且發生醫療費用數額較大的疾病。我市門診特定病種管理的疾病包括：冠心病(穩定性心絞痛、心率失常等)、高血壓III期(有心、腦、腎并發癥之一者)、腦血管病及后遺癥、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一者)、慢性肝炎(中度)。
(二)本辦法所指家庭病床主要有：中風喪失全部或部分行動能力且病情符合住院條件;骨折牽引需固定臥床者;惡性腫瘤晚期行動困難者;嚴重心肺病患者達到住院條件但更合適家庭治療者;其他符合住院治療的病人因住院治療有困難而又適合在家庭治療者可設立家庭病床。
(三)門診特定病種和家庭病床的診斷必須由定點醫療機構成立具有中級技術職稱以上的醫師組成的診斷小組進行，每個相關科室2一3名，并將小組名單報市醫保中心批準備案。
(四)門診特定病種和家庭病床的診斷必須在指定的定點醫療機構進行。參保人員持有開具特定病種或家庭病床診斷資格醫師出示的診斷書，經定點醫療機構加蓋公章，附單位健康狀況介紹信，到市醫保中心審批備案后，發給門診特定病種、家庭病床專用病歷和處方，方可就 醫。
(五)家庭病床治療周期一般不超過兩個月，超過時間需另行辦理報批手續。
(六)需特定病種和家庭病床治療的參保人員，必須持身份證、醫療保險證、IC卡、專用病歷和處方在定點醫療機構就醫。定點醫療機構要因病施治、對癥用藥，并在專用病歷和處方上詳細記載使用的藥品及檢查治療項目;使用的藥品不能超出《國家基本醫療保險藥品目錄》范圍，處方的劑量每次最多不能超過兩周。
(七)辦理了特定并重和家庭病床的參保人員，在診療過程中醫患雙方應嚴格執行基本醫療保險的各項規定。
七、住院管理
(一)參保人員因需住院治療的必須持身份證、醫療保險證、IC卡，填寫住院審批表，定點醫療機構醫保科室加注意見，送市醫保中心審批同意。定點醫療機構根據其級別和參保人員病情，收取一定數額的 預付費后辦理住院手續，并進行診治。
(二)參保人員因急診急救在非定點醫療機構住院，待病情穩定后，必須轉定點醫療機構住院治療。否則市醫保中心不予支付其住院醫療費用。
(三)參保人員住院期間需要使用乙類藥品時，定點醫療機構必須征得參保人員或其家屬的同意，并簽字確認。因病情特需《醫療保險藥品目錄》未列入的 藥品，必須事先填寫審批表，經定點醫療機構醫保科室加注意見，市醫保中心審批后方可進行(搶救病人除外，但市內必須在3天內補辦手續).
(四)參保人員住院期間的醫療費用均由定點醫療機構填寫“一日清單”。“一日清單”必須按規定書寫中文通用名，注明自負比例，并在費用發生前經本人或家屬簽字確認。
八、轉診住院管理
(一)轉診轉院條件：經多次檢查會診，仍不能明確診斷的疑難病患者;因病情需要做某項檢查和治療而本市無此項設備及未來開展此項業務的;病情嚴重需轉院治療的。
(二)參保人員因病確需由我市一級醫療機構轉往二級醫療機構診斷治療的，由一級定點醫療機構提出轉診轉院意見，持轉診轉院意見書、病情摘要、醫療保險證領取轉診轉院審批表，經醫保科室審核同意后，到市醫療中心辦理轉診轉院手續;需轉往市外二級以上醫療機構診治的，由我市二級醫療機構組織會診，按以上程序辦理有關手續(危重病人可先轉診轉院，但必須7日內補辦手續)。
(三)轉診轉院只能按病情選擇一所公立醫療機構(開展基本醫療保險的地區必須在定點醫療機構)就診。轉診轉院后，住院期限一般為一個月，延期的按規定辦理延期手續，否則，市醫保中心不預報銷超過規定期限所發生的醫療費用。
九、其他特殊情況的就醫管理
(一)中央、自治區屬駐固單位和市直單位在本市五縣工作人員參加市級統籌的，在市醫保中心委托各縣定點醫療機構就醫，定點藥店購藥，發生的住院醫療費用、購藥費用先由個人墊支，參保人員出院后，持有關資料到市醫保中心按規定核銷。
(二)長期居住異地退休參保人員和駐外一年以上的參保人員，因病住院治療的，必須在事先約定的定點醫療機構就醫，并在住院三日內電話告知市醫保中心。住院醫療費用個人先自付10%后，再按規定比例報銷。所報銷數額不得超過本市同病種人均住院費報銷額，超出部分自負。
(三)出差和外出學習、探親、旅游等期間，參保人員因病住院治療，必須在當地鄉鎮以上一所公立醫院(開展基本醫療保險的地區，必須在當地定點醫療機構)，并在住院10日內由用人單位到市醫保中心辦理審批手續。發生的住院醫療費用，個人先自付10%后，再按規定比例報銷。所報銷數額不得超過本市同病種人均住院費報銷額，超出部分自負。
十、定點醫療機構和定點藥店須設立基本醫療保險管理辦公室(科)，配備相關設施和熟悉醫療保險政策的人員，做好宣傳服務工作，為參保人員提供政策咨詢和便捷的服務。
十一、定點醫療機構應嚴格掌握入院標準和特診、特治程序，不得將不符合住院條件的參保人員住院，切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴禁將非基本醫療保險支付范圍的費用串換變通，列入基本醫療保險基金支付范圍。
十二、市醫保中心要與定點醫療機構和定點零售藥店簽定醫療服務協議，明確雙方和責任、權利和義務。
十三、本協議自2003年6月1日起實行。
十四、本辦法由市醫保中心負責解釋。
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